门诊小切口治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液

申 琳

河南确山县人民医院外二科 确山 463200

小儿腹股沟疝及鞘膜积液多见于2岁以内的男性婴幼儿。由于患儿年龄超过6个月本病自愈机会很低，在等待自愈的过程中，一旦发生疝嵌顿可能引起肠坏死、腹膜炎，对小儿机体造成巨大损害。且随着患病时间的延长，因为疝内容物或鞘膜积液压迫同侧精索或睾丸可能引起同侧睾丸萎缩，成年后出现生育障碍。2006－01～2011－01，我院对658例6个月年龄没有自愈的腹股沟疝及鞘膜积液患儿，采用门诊小切口手术治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组658例中男640例，女18例;年龄8个月～9岁。腹股沟疝450例，交通性鞘膜积液208例。右侧410例，左侧218例，其中双侧30例，全为择期手术。术前均无发热、咳嗽，身体状况良好。血、尿常规、凝血四项、胸片无异常。

1.2 手术方法 (以男患儿为例)分离麻醉或者骶管麻醉，常规消毒、铺巾。耻骨结节上沿皮纹横行小切口0.5～1.0 cm。切开浅筋膜后，弯钳稍微钝性分离后可直接探查到精索。提出精索可见其表面呈微红色提睾肌筋膜。钝性分离提睾肌和固有鞘膜，提出灰白色疝囊。钝性分离后，牵拉同侧睾丸确认远近端无误，距疝囊颈约2 cm处横断疝囊。牵拉近端疝囊并向内环口剥离，至腹膜外脂肪处。4号丝线单扎后贯穿缝扎疝囊颈，精索创面(尤其是疝囊横断处)严密止血，将远端疝囊自由释放。鞘膜积液手术切口与疝手术相同，在寻找鞘突时，可将鞘膜囊肿向切口推挤，沿鞘膜囊上缘钝性分离出鞘突管，也可提出精索在精索血管前方找到鞘突管，其壁薄，管内可见液体。横断后向上剥离鞘突管直到内环口，在此作贯穿及游离各结扎一次，远端放出液体，向外提拉钝性剥离，多数精索鞘膜可完整剥除，能完全剥离者远端止血后不作处理。对于液体积聚在睾丸固有鞘膜囊内者，在鞘突高位结扎后，用注射器抽出液体剪去部分睾丸鞘膜即可。检查创面不出血，缝合浅筋膜，皮下组织，皮肤无须缝合，可以自行对合，外贴创可贴。在留观察室观察至麻醉清醒后离院。

2 结果

平均手术时间5～15 min。术后随访628例，随访率95%，随访时间3～12月。未见复发和缺血性睾丸萎缩。

3 讨论

腹股沟疝和鞘膜积液是小儿最常见的疾病之一，属于常见手术，大多数小儿外科医生主张在8月～1岁手术治疗。许多条件较好的医院均开展了门诊手术［1－2］。婴儿腹股沟管的长度仅约1 cm，近乎垂直从内环通向皮下环，不切开外环即能高位结扎疝囊或鞘突管［3］。由于手术步骤较经典的经腹股沟管途径简化，手术时间明显缩短，一般可控制在20 min以内，配合熟练者仅需10 min。此术式也为小切口操作提供了可能;利用小儿皮肤松弛的特点，将皮肤切口定位在下腹部横纹处，对患儿的未来，无论是美观还是心理都有利。由于本法不必切开缝合腹外斜肌键膜，可以减少对腹股沟管周围的骼腹下神经和骼腹股沟神经的损伤，可避免因不慎将腹外斜肌腱膜和精索组织相缝合而引发的医源性高位睾丸。由于在腹股沟管外离断疝囊，近端疝囊约有2 cm以上，这就使菲薄的疝囊壁剥离时被撕裂或部分滑脱的可能性大大减小，有利于疝囊的完全结扎，可有效防止术后复发。选择手术时机应根据手术医生的经验和患儿患病时程，患儿年龄过小和自愈可能已不是主要因素。但待患儿年龄到6个月以后进行手术，是一种比较理想的选择。严格掌握手术适应证是保证手术成功的关键。大龄儿童由于腹股沟管变长，已不适应这种术方式。根据患儿机体发育的情况，我们将年龄界限控制在8岁左右，个别可放宽到14岁。疝囊太小(位置较高)者，需打开腹股沟管才有可能找到疝囊。复发性疝局部解剖可能已经改变，腹壁局部也可能存在缺陷，有时尚需行局部加强或修补手术，经腹股沟管途径手术仍有其优越性。

婴幼儿鞘状突菲薄，解剖关系不清，手术中易发生撕裂、精索损伤、输精管切断。因此，在小切口手术中，必须熟悉腹股沟管的解剖。其次，小儿腹股沟疝及鞘膜积液的病变形式既有其特殊性，又各有差异。对手术方式的选择，不能片面追求小切口，而只以一种手术方式治疗所有的腹股沟疝及鞘膜积液。我们的体会是:门诊小切口治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液必须由有经验的高年资医师完成，术中仔细操作，彻底止血，保护好精索血管及输精管，避免过度牵拉。手术结束前务必将睾丸拉回阴囊原位，以防术后阴囊血肿、睾丸回升及睾丸萎缩等。

门诊小切口治疗小儿腹股沟疝及鞘膜积液具有切口小、耗时少、损伤小、恢复快、疗效可靠、瘢痕小、无皮肤线、无需住院、效果好等优点，值得推广。

［1］张金哲.陈晋杰.小儿门诊外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1991:1－12.

［2］吕一燕.小横切口治疗小儿腹股沟斜疝410例［J］.广西医学，2008，(30):145 －146.

［3］李福平，周荣祥，李扬.腹壁与疝外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:217－226.