妊娠合并艾森曼格综合征危重患者术后重症监护室治疗分析

黄晓波，蒲 虹

(四川省医学科学院·四川省人民医院外科ICU，四川成都610072)

艾森曼格综合征(Eisenmenger syndrome，ES)是指各种左向右分流性先天性心脏病的肺血管阻力升高，肺动脉压达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通路产生双向或反向分流的一种病理生理综合征。1958年由wood重新命名[1]，临床上多由心脏房、室间隔缺损或动脉导管未闭引起。临床表现为轻至中度发绀、气急、乏力、头晕、严重者可发生右心功能衰竭。妊娠合并本病，预后极差，常可发生严重心力衰竭、感染性心内膜炎及栓塞。美国妇产科协会(ACOC)公布的数据，ES孕妇死亡率高达50%[2]，由于长期缺氧，常常发生胎儿生长受限，多发生流产或早产，胎儿存活率仅为25%[3]。ES治疗效果差，仍是ICU的治疗难点。现回顾性分析我院2010年4月至2011年3月收治的妊娠合并ES术后危重患者3例临床资料，探讨其术后ICU内的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ①患者1，女，29岁，因“先天性心脏病20+年，妊娠6+月，双下肢水肿伴心累气紧1+月，加重半月，死胎1天”于2010年4月30日入院。静息状态血氧饱和度(SpO2)50%。超声心动图：室间隔缺损(干下及嵴内型)、室水平双向分流;重度肺动脉高压，肺动脉收缩压110 mmHg;主动脉骑跨约30% ～40%;右房右室稍增大，左室偏大，肺动脉增宽，右室壁增厚;主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流;左心功能降低。诊断：先天性心脏病、妊娠合并全心功能衰竭、心功能Ⅲ级、ES;妊娠宫内死胎。急诊腰硬联合麻醉下行引产术。②患者2，女，22岁，因“停经35+5周，心累气紧伴咳嗽2周”于2010年8月4日入院。静息状态SpO240%，超声心动图：先天性心脏病，永存动脉干(分型不明);室间隔缺损，室水平右向左分流;重度肺动脉高压，肺动脉收缩压95 mmHg;右室轻度肥大;三尖瓣轻度关闭不全;右室收缩压增高;左心稍大，二尖瓣轻度关闭不全。诊断：G3P0+2 35+5周宫内孕单活胎;先天性心脏病、室间隔缺损、心功能Ⅳ级、心功能衰竭、ES;血小板减少。急诊全麻下行子宫下段剖宫产，以左枕后位娩一活男婴。③患者3，女，23岁，因“停经32周，发现血小板减少3月，心累气紧3天，腹痛7小时，阴道流血2+小时”于2010年8月17号入院。静息状态SpO242%。超声心动图：室间隔缺损(膜周型)，室水平双向分流;肺动脉增宽，肺动脉瓣关闭不全，肺动脉压重度增高，肺动脉收缩压85 mmHg;右室肥厚，右室流出道偏宽;三尖瓣轻度关闭不全;左室稍大;ES。诊断：G1P0+2 32+周宫内孕单活胎早产临产;先天性心脏病、室间隔缺损、心功能Ⅳ级、心功能衰竭、ES;血小板减少。急诊全麻下行子宫下段剖宫产术，以左枕前位娩出一活女婴。

1.2 治疗方法 术后均入ICU监护治疗，全麻术后给予呼吸机辅助呼吸;针对心功能衰竭予强心、利尿、扩血管，酚妥拉明、前列地尔改善微循环;早期低分子肝素抗凝，使国际标准化比值(INR)维持约1.5预防血栓形成;收缩患者下肢，腹部沙袋加压，去甲肾上腺素收缩外周血管，增加外周循环阻力，减轻右向左分流;雾化吸入伊洛前列素溶液(商品名：万他维)扩张肺血管，降低肺动脉高压。第3例患者除给予前述治疗外，另口服枸橼酸西地那非扩张肺血管。

2 结果

2例患者分别在术后5天和3天突然意识丧失，呼之不应，口唇紫绀加重，SpO2进行性降低，抢救无效死亡。临床高度怀疑为肺栓塞，因家属拒绝，未尸检。另一例患者术后2周拔管，监护治疗4周平安出院。

3 讨论

ES是左向右分流的先天性心脏病进展到一定阶段，出现右向左分流后的一种临床症侯群，引起ES的根本原因是肺动脉压力的增高。国内外关于ES合并妊娠报道较少，但在许多不发达地区仍存在不少此类病例，转诊至三甲医院时患者病情已十分危重。本组3例妊娠合并ES患者年龄22～29岁，入院时已为重度肺动脉高压达110 mmHg，静息时SpO2甚至低至40%，心功能Ⅲ/Ⅳ级。妊娠时患者外周循环阻力增加，可一定程度上缓解右向左分流，但分娩胎儿取出，子宫收缩后，大量的血液又进入循环系统，形成所谓“自身输血”，增加了回心血量，使心脏前负荷加重[4]。血容量增加对于心功能较差的ES孕妇，就很容易发生缺氧加重，甚至诱发右心功能衰竭和肺水肿等，加剧右向左分流，危及母儿生命安全，故此类患者治疗难度大，病死率高。另外，患者妊娠期间血液处于高凝状态，同时伴有红细胞增多，血液黏稠度增加，血流速度缓慢，心脏形成附壁血栓，增加了肺栓塞的危险。ES肺栓塞的发生率高达20%，危险性随着患者的年龄增加、双室功能障碍、肺动脉扩张程度、肺血流速度的降低而增加[5]。本组中前2例产妇分别在术后3～5天突然意识丧失，SpO2进行性下降，临床高度怀疑为肺栓塞所致。

为减轻右向左分流，在胎儿娩出后应立即腹部加压、收缩下肢，以避免腹压骤降引起周围血液涌向心脏而增加心脏负担;同时增加外周循环阻力。若患者产时失血过多引起体循环压力下降，可给予少量去甲肾上腺素等收缩外周血管，以维持相对较高的体循环压力，减少右向左分流。若患者出现心功能衰竭症状，可给予洋地黄制剂、利尿剂利尿，减轻心脏前负荷，亦可选择持续静脉泵注多巴胺、多巴酚丁胺等强心药物，维持心排量，加强患者心功能。根据中心静脉压(CVP)指导液体入量及速度，防止容量过多所致心功能衰竭。全麻术后予呼吸机辅助呼吸，不仅可达到减轻患者心功能衰竭的目的，同时还可以防止二氧化碳潴留，给予高浓度吸氧，减轻肺动脉痉挛，降低肺动脉高压，减少右向左分流。为预防肺栓塞，美国心脏病治疗指南建议整个孕期给予肝素，肝素抗凝治疗在产前至少12 h停药，产后6～12 h再用，另外孕期使用低分子肝素更安全[6]。小剂量的华法林并非禁忌[7]。对于所分析的前2患者均给予了抗凝治疗，使INR达正常值1.5倍。2009年欧洲肺循环高压诊断治疗指南建议：应口服抗凝药，控制抗凝靶目标值在1.5～2.5(北美)，或2.0～3.0(欧洲)[8]。抗凝剂的使用仍存在争议，因为会增加咳血、脑卒中、出血的风险[9]。尽管使用抗凝剂对原发性肺动脉高压(iPAH)患者有益，但是还没有前瞻性的研究证实在ES中的价值。以上各种只是对症治疗，并不能延迟ES的病程进展，也不能改变ES的预后。

虽然ES的发病机制与特发性肺动脉高压不同，但有证据血管扩张剂是内科治疗ES的主要手段，其目的是降低肺血管阻力和肺动脉压力，维持体循环血压，纠正右向左分流和改善氧合。近年对参与ES病变形成和进展的血管活性介质及其作用途径已有深刻了解，治疗目标已从单纯扩张血管过渡到以逆转肺动脉血管壁成分增殖为主—疾病的靶向治疗(disease-targeting therapy)[10]。在 ES 的病理生理过程中，多种血管活性物质和炎症因子发挥极其重要的作用。正常血管内皮及其周围可释放一系列血管活性物质，其中对抗肺动脉高压的物质是一氧化氮(NO)、前列环素(PGI2)，而促进肺动脉高压的物质是凝血噁烷(TXA2)和内皮素-1(ET-1)。

波生坦是ET-1受体拮抗药，BREATHE-5研究结果表明波生坦可降低肺动脉压力和肺血管阻力，增加6min行走距离[11]，波生坦对室间隔缺损、房间隔缺损引起的ES患者均有效[12]。NO具有扩张肺血管的作用，但NO的扩血管作用是通过cGMP介导的。西地那非是一个新型的、选择性很高的磷酸二酯酶抑制药，目前已被批准在美国和欧洲用于肺动脉高压的治疗，可以显著改善患者心功能、氧饱和度、血流动力学[13]。前列环素类似物具有扩张血管、抑制血小板凝聚、抗血管增殖等作用，包括依前列醇、伊洛前列环素、曲前列环素、贝前列环素[8]，目前国内仅有伊洛前列素雾化吸入剂，吸入型伊洛前列素可使ES患者平均肺动脉压下降、心肺功能改善[14]。Okyay等[15]报道了合用吸入伊洛前列素和口服西地那非治疗1例ES患者降低肺动脉压的疗效显著。本组第三例患者入ICU后，除对症治疗外，同时采用吸入伊洛前列素及口服西地那非联合治疗，显著降低肺动脉压，提高氧饱和度，最终改善患者结局。近年有孕期、产时及产后服用西地拉非和L-精氨酸的个案报道，此两药联合可有效降低肺动脉压，改善患者血流动力学和临床情况[16]。

ES患者治疗效果差，不宜妊娠，应采取严格避孕措施，一旦妊娠应早期终止。如果患者拒绝终止妊娠，或于妊娠中晚期才确诊，产科医生应与心内科、麻醉科、ICU医生密切合作，动态观察并评估患者的心功能，可考虑产前即开始扩张肺血管治疗，行剖宫产术后应及早入ICU监护治疗[17]。对于妊娠合并ES患者的联合治疗已经越来越普遍，雾化吸入伊洛前列素联合口服枸橼酸西地那非可有效降低肺动脉高压，从而减少右向左分流，降低患者病死率，可能给ES患者提供更多的治疗选择。

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