老年2型糖尿病伴骨质疏松症2例报告并文献复习

龙建竹，陈树，杨明，王均慷，张敏，陈平，向露

(1.遵义医学院2009级内分泌系在读研究生 贵州 遵义 563003;2.四川省医学科学院·四川省人民医院干部医疗科，四川 成都 610072)

老年糖尿病出现腰腿痛在临床上多见，其病因复杂，除考虑周围血管病变所致的缺血性疼痛外，还要考虑骨质疏松所致的脱钙性疼痛。由于老年患者维生素D缺乏，对脂溶性维生素吸收障碍。在治疗上除控制血糖，改善循环外，要注重补充骨重建的原料。本文报道2例糖尿病伴严重腰腿痛老年病例的治疗经验。

病例1，男，81岁。发现血糖升高13年，双下肢及腰背疼痛7年，于2010年10月8日入四川省人民医院干部医疗老年内分泌科。患者在13年前发现血糖升高后行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断为2型糖尿病，予以阿卡波糖(拜糖平)、格列喹酮控制血糖一直达标。7年前出现烦渴，手足肢端麻木伴肢端疼痛，予以胰岛素控制血糖，血糖控制在餐前6～8 mmol/L，餐后在10 mmol/L以内，并长期给予营养周围神经药物，口服补钙治疗，每日钙剂0.6 g。近一周出现双下肢疼痛加重，尤以夜间疼痛明显，严重影响日常生活。既往有高血压病史，血压控制在110～130/70～85 mmHg。入院检查:T 36.6℃，P 70 次/分，R 20 次/分，BP 130/80 mmHg，慢性病容，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢肢端感觉麻木，无痛温觉减退，双下肢肌力IV～V级，病理征阴性。血甲状旁腺素(PTH)18 pg/ml。肌电图:腓神经运动神经动作电位降低。骨密度:腰椎骨矿物质密度正常，左股骨骨矿物质密度明显减低。MRI:C3-7、L5-S1椎间盘突出。膝关节X射线片:双膝关节轻度退变，关节面增生，关节间隙未见明显异常。下肢血管超声:双侧股总动脉，腘动脉，胫前动脉，胫后动脉硬化。糖化血红蛋白(HbA1C)6.2%。血胆固醇(TC)3.87 mmol/L，血甘油三酯(TG)0.65 mmol/L。血常规正常。心电图提示:完全性右束支传导阻滞。彩超:肝胆脾胰未见异常。诊断:①2型糖尿病，糖尿病周围神经病变;②骨质疏松症;③高血压3级(极高危);④腰椎病;⑤动脉粥样硬化症。予以控制血糖，控制血压，保暖，患者仍然主诉腿疼，肌肉注射60万单位维生素D3(每月60万单位)，特别加用静脉补钙每日100～200 mg/d，同时给予抗凝、活血化瘀、改善循环等治疗，1周后双下肢疼痛明显缓解，4周后腰腿痛明显缓解出院。

病例2，女，79岁。发现血糖升高5年，腰腿部阵发性疼痛1年加重1周，于2010年12月1日入四川省人民医院干部医疗老年内分泌科。患者5年前发现血糖升高，行OGTT实验诊断为2型糖尿病，予精蛋白锌重组人胰岛素混合针/优泌林芯和瑞格列奈控制血糖(空腹9～14 mmol/L)，近1年出现腰腿部间歇性胀痛，活动后加重，休息后略缓解，伴夜间小腿抽搐，影响睡眠。给予口服补钙和钙三醇治疗无好转。既往有高血压病史，血压控制在130/70 mmHg。入院检查:T 36.7℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 140/70 mmHg，慢性痛苦面容，两肺未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢肢端无感觉麻木，无痛温觉减退，双下肢肌力IV～V级，病理征阴性。甲状旁腺激素(PTH)18.3 pg/ml。肌电图检查运动神经动作电位及运动传导速度属正常范围。骨密度:腰椎骨密度减低，左股骨骨密度正常。腰椎MRI:L1～5椎体边缘骨质增生，L1～S1椎间盘退变，L3～4椎间盘向四周膨出且向后突出，L1～2、2～3、4～5椎间盘向四周膨出。膝关节 X 射线片:双膝关节退行性骨关节炎改变。下肢血管超声:双侧股总动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉硬化，双侧足动脉硬化，右侧股总动脉粥样硬化伴硬斑形成，左侧股总动脉、双侧腘动脉、左侧胫后动脉粥样硬化伴混合性斑块形成。HbA1C 8%，TC 4.23 mmol/L，TG 3.15 mmol/L。血红蛋白90 g/L，心电图正常。彩超:轻度脂肪肝，胆囊、脾胰未见异常。诊断:①2型糖尿病，糖尿病周围血管病变;②骨质疏松症;③高血压3级(极高危);④腰椎病;⑤动脉粥样硬化症。予控制血糖，控制血压，保暖，扩血管及活血化瘀，改善循环以及关节腔内注射玻璃酸钠，特别采用静脉补钙100～200 mg/d，肌肉注射60万单位维生素D3，治疗2周，患者夜间小腿抽搐消失，双下肢疼痛明显缓解出院。

讨论 2型糖尿病患者骨代谢障碍在临床上表现为骨质增生多见，发生骨质疏松较少［1］。上述两例老年糖尿病患者虽然均有双下肢的血管硬化和粥样斑块形成，但是患者在单用扩血管治疗后双下肢及腰背仍然疼痛，而且伴夜间抽搐明显，双下肢疼痛以静息痛、冷痛为表现，所以患者的腰腿痛除了考虑2型糖尿病患者存在周围血管病变引发缺血性疼痛，也要考虑有骨质疏松因素存在导致的脱钙性疼痛。然而患者已在院外进行了补钙和维生素D治疗，临床效果并不好。我们考虑糖尿病患者是一组缺乏维生素D的人群，维生素D的缺乏可以加重糖代谢紊乱和胰岛素抵抗［2］。老年人群由于肠道功能的退变，对脂溶性的维生素吸收均有不同程度的障碍［3］，所以虽然均在院外进行口服补钙和口服维生素D的治疗，但是对于缺乏骨重建原料的老年糖尿病患者仍然显得不够，为此我们予以肌注维生素D3，保证维生素D的确切有效血药浓度，同时在口服碳酸钙1G/d的基础上静脉推注10%葡萄糖酸钙10～20 ml，以保证血钙的有效补充，同时加强保暖，加强扩血管活血化瘀改善微循环等，腰腿疼痛在短期内明显缓解。

在2010年EASD年会上，丹麦Aarhus大学医院Peter Vestergaard教授谈到:众多研究已证实高血糖状态可引发骨质疏松。其直接作用来源于高尿钙，过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)r的表达，抑制成骨细胞分化及成骨和破骨细胞活性，骨胶原糖化以及甲状旁腺分泌和作用异常。间接作用来源于肾功能下降维生素D转化能力下降，骨组织存在大、小血管的损害相关［4］。国外临床研究显示糖尿病患者骨折风险增加［5］，但是在1型糖尿病患者骨密度降低，骨折风险增加;2型糖尿病患者骨密度增加，骨折风险不变或增加。这与上述两例2型糖尿病患者骨密度降低并不相符合。我们的临床观察发现，老年人群仍然是骨质疏松的高发人群，在2型糖尿病人群中骨质疏松并不少见，治疗上对骨重建需要的原料钙剂和维生素D的补充需要结合老年人群特点，希望能够有效的进入血液循环进行补充同时其含量一定要补足。

糖尿病影响骨代谢的机制仍然是非常复杂的，可以有遗传、环境、生活方式、全身激素和局部细胞因子变化等的作用对骨质疏松的发生、发展均起到一定的作用，患者存在骨密度和骨质量的变化，骨折风险增加，应该与胰岛素介导的细胞生物合成发生障碍有关，2型糖尿病患者是否在病程长的情况下，由于胰岛功能的损害也存在胰岛素介导的细胞生物合成发生障碍对骨质量的损害和骨密度降低还有待于进一步的临床观察和研究。

［1］Vestergaard P.Diabetes and bone metabolism.Osteoporosis Int，2007，18(4):427-444.

［2］Sugden JA，Davies Jl，Witham MD，et a1.Vitamin D improves endothelial function in pafients with Type 2 diabetes mellitus and low vitamin D levels［J］.Diabet Med，2008，25(3):320-325.

［3］孙辉.老年人使用维生素药物应注意的几个问题［J］.中国疗养医学，2008，3(17):167-168.

［4］WU xiaohong.2010 European Society of Diabetes(EASD)Annual Meeting Express.China Medical Tribune//Diabetes and bone metabolism.

［5］de Liefde 1I，VLrl der Klifi M，de Laet CE，et a1.One mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus:The Rotterdam study［J］.Osteoporos Int，2005，16:1713-1720.