逆行、插管法治疗泪小管断裂32例疗效观察

茅钟英,刘冬梅,闫希冬

(1.克拉玛依市第二人民医院五官科,新疆 克拉玛依 834009;2.中国人民解放军第474医院眼科,乌鲁木齐 830011)

泪小管断裂多见于内眦部眼睑裂伤,多发生于下泪小管[1],由于下泪小管司2/3泪液引流,因此,如不及时修复,将导致永久性溢泪[2]。2007年9月至2009年9月中国人民解放军第474医院眼科及克拉玛依第二人民医院五官科收治外伤性泪小管断裂患者32例,均急诊行泪小管断裂吻合术:采用逆行法寻找泪小管鼻侧断端,泪小管水平部插管固定,显微镜下泪小管断端吻合,取得了良好疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择中国人民解放军第474医院眼科及克拉玛依市第二人民医院五官科收治外伤性泪小管断裂患者32例,男 28例,女4例,年龄12～ 56岁,平均 34岁。其中右眼26例,左眼6例。32例均为下泪小管断裂,均在24 h内行一期泪小管断裂吻合术。

1.2 方法

1.2.1 材料制作

将6号泪道冲洗针头弯成前端长10 mm的V形;将 6号泪道冲洗针头前端扳成直形;取长10 mm、管外径0.5 mm、管内径0.3 mm的软管一段,在软管两端分别扎2个孔;将长50 mm的白色鱼线穿过软管管腔,鱼线两端分别在软管两端孔中穿过,其中一端留10 mm长鱼线,并打结;3×6小圆针,8-0无创伤线、5-0可吸收线、3-0丝线。

1.2.2 手术方法

1)均采用表面麻醉后,用1%庆大霉素生理盐水冲洗泪道,常规消毒铺巾。2%利多卡因加少许肾上腺素行患侧滑车下、筛前及眶下神经阻滞麻醉,对不能耐受局部麻醉的儿童及不合作的患者,行全身麻醉;伤口处不注射任何麻醉药,以防局部肿胀过度影响手术。1%庆大霉素生理盐水冲洗伤口,防止随意钳夹创面造成新的损伤。2)寻找泪小管鼻侧断端。采用逆行法寻找泪小管鼻侧断端[1,3],用V形泪道冲洗针插入上泪小点、上泪小管到泪总管,然后,将泪道冲洗针向内旋转135°,顺势进入下泪小管,再从下泪小管鼻侧断端穿出。从泪道冲洗针穿出处侧面向内注入1%庆大霉素生理盐水,如患者鼻咽部有水,说明探查寻找成功;如患者鼻咽部无水流入,且下眼睑出现肿胀,说明形成假道,需重新探查寻找。3)寻找泪小管颞侧断端。将直形泪道冲洗针作为管芯,插入软管中,自下泪小点插入,从下泪小管颞侧断端穿出,然后将直形泪道冲洗针从下泪小点拔出。4)泪小管断端吻合。将软管中穿过较长一端的鱼线从V形泪道冲洗针内穿过,经上泪小点穿出,然后将V形泪道冲洗针插入软管中,边向上回抽V形泪道冲洗针,边向上牵拉鱼线,软管从下泪小管颞侧断端进入鼻侧断端到泪总管为止,使软管留置在下泪小管水平部,用镊子将下泪小管两断端拉拢,断端要对合好,在显微镜下,用3×6小圆针、8-0无创伤线间断缝合泪小管断端3针,缝线穿行于泪小管周围的纤维组织(而不穿通管壁,以免损伤上皮),自下泪小点注入1%庆大霉素生理盐水,检查泪小管断端是否漏水,如漏水,在漏水处缝合1～2针。在缝合及结扎时,张力不能太大,以免扭曲泪小管。5)5-0可吸收线及3-0丝线分层缝合睑板、眼轮匝肌及皮肤。将从上、下泪小点穿出的鱼线在内眦部打结,结外多余部分剪去,并将线结送入下泪小点内,上、下泪小点间鱼线,留置长度要合适,既不牵拉上、下泪小点,又不影响眼睑开闭。

1.2.3 术后处理

术后伤口每日换药,滴抗生素、激素眼药水,口服或静脉滴注抗生素,术后7 d拆除睑板及皮肤缝线,睑缘缝线3周后拆除。术后3个月拔管,拔管时将线结从下泪小点内抽出,于线结下方剪断,从下泪小点处回抽鱼线,将软管带出。使用1%庆大霉素生理盐水冲洗泪道,拔管后每周冲洗泪道2次,持续1个月。

1.3 疗效评定标准

治愈:无自觉溢泪症状,冲洗泪道通畅;好转:自觉溢泪症状或轻度溢泪,冲洗泪道通而不畅;未愈:溢泪,冲洗泪道不通。有效率=[(治愈+好转)病例数/总例数]×100%。

2 结果

32例患者拔管后随访3～6个月,平均4.5个月。治愈26例,治愈率81.25%,好转 6例,好转率18.75%。均未出现泪小点外翻,泪小点、泪小管垂直部撕裂,软管脱出或移位、角膜溃疡等并发症。

3 讨论

泪小管断裂吻合术成功的关键在于泪小管鼻侧断端的寻找[2],临床中可发现,外伤后泪小管断端因周围组织的收缩而向内凹陷,且伤口局部肿胀,肉眼直视或显微镜下,很难寻找到泪小管鼻侧断端。本研究采用逆行法寻找泪小管鼻侧断端:即用V形泪道冲洗针插入上泪小点、上泪小管到泪总管,然后将泪道冲洗针向内旋转135°,顺势进入下泪小管,从下泪小管鼻侧断端穿出。操作既省时、省力,又避免了盲目寻找。

断裂的下泪小管水平部留置长10 mm、管外径0.5 mm的软管,目的:1)软管作为支撑可保证泪小管断端正确对位、术后黏膜良好愈合[4];同时置管可防止泪小管断端创面粘连、瘢痕挛缩,伤口愈合后泪小管狭窄或闭塞。2)软管只留置在下泪小管水平部,而不贯穿下泪小管垂直部及下泪小点,可避免长期置管造成下泪小点、下泪小管垂直部撕裂及泪小管垂直部括约肌收缩、松弛功能丧失。3)取与泪小管管径相同的软管置入,插管比较容易,而且减少了对泪小管内皮的损伤。

白色鱼线呈环形贯穿于下泪小点、软管、泪总管、上泪小管、上泪小点。目的:1)可固定留置于下泪小管水平部的软管,防止软管脱出或移位;2)拔管时,利用鱼线线结嵌顿于软管内壁,回抽鱼线,将软管带出;3)白色鱼线较软,且线结埋于下泪小点内,对内眦部刺激小,又不影响美观。

综上所述,显微镜下行泪小管断端吻合,泪小管断端对位更准确、伤口更易愈合。笔者认为,泪小管断裂吻合术中,采用逆行法寻找泪小管鼻侧断端,泪小管水平部插管固定,显微镜下泪小管断端吻合,是治疗泪小管断裂安全可靠的手术方法。

[1] 李绍珍.眼科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2008:933-935.

[2] 惠延年.眼科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:66.

[3] 李美玉.现代眼科诊断手册[M].2版.北京:北京医科大学,中国协和医科大学联合出版社,2005:179-180.

[4] 李耀峰,李平.外伤性泪小管断裂98例临床分析[J].中华现代眼科学杂志,2005,2(7):621-622.