鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的临床应用

龚余丹 王颖君 吴慧锋 赵丹 谢柳夷 史飞飞 李玉芸

[摘要] 目的 探讨鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的临床疗效及安全性。 方法 选取2016年7月～2017年5月期间我院120例单眼鼻泪管阻塞患者作为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组，各60例。对照组鼻泪管阻塞患者予泪道探通术治疗，观察组鼻泪管阻塞患者予鼻泪管支架植入术治疗，并分别对两组鼻泪管阻塞患者手术治疗情况、溢泪症状改善情况、临床治疗情况进行比较和分析。 结果 与对照组相比，观察组鼻泪管阻塞患者的手術时间（16.32±2.31）min，住院时间（5.48±0.65）d均明显缩短，差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组鼻泪管阻塞患者溢泪情况为0级的比率为48.33%（29/60），较对照组明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05）；溢泪情况为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的比率均有不同程度降低，但差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组鼻泪管阻塞患者的显效率为73.33%（44/60），总有效率为93.33%（56/60），均明显提高；而无效率为6.67%（4/60），则明显降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。 结论 鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的疗效显著、安全性高，值得临床推广。

[关键词] 鼻泪管支架植入；鼻泪管阻塞；泪道探通；溢泪

[中图分类号] R77 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）06-0066-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy and safety of nasolacrimal duct stenting in the treatment of nasolacrimal duct obstruction. Methods From July 2016 to May 2017， 120 patients with monocular nasolacrimal duct obstruction in our hospital were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into observation group and control group according to the random number table， with 60 cases in each group. The control group of patients with nasolacrimal duct obstruction was given the clinical treatment of lacrimal duct exploration. The observation group of patients with nasolacrimal duct obstruction was given nasolacrimal duct stenting for clinical treatment. The surgical treatment， the improvement of symptoms of spilled tears， and clinical treatment were compared and analyzed between the two groups of patients. Results Compared with the control group， the surgery time in the patients with nasolacrimal duct obstruction in the observation group was （16.32±2.31） min， the length of hospital stay was （5.48±0.65） d， all significantly shorter， the difference was significant（P<0.05）； the ratio of spill tears with grade 0 in the observation group was 48.33%（29/60）， which was significantly increased compared with control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； the ratios of spilled tears with grade Ⅰ， grade Ⅱ， grade Ⅲ and grade Ⅳ were reduced to varying degrees， the differences were not statistically significant（P>0.05）； the significantly effective rate in the observation group was 73.33%（44/60） and the total effective rate was 93.33%（56/60）， which were significantly improved， the ineffective rate was 6.67%（4/60）， which was significantly lower， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Nasolacrimal duct stenting in the treatment of nasolacrimal duct obstruction has a significant efficacy and high safety， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nasolacrimal duct stenting； Nasolacrimal duct obstruction； Lacrimal duct exploration； Spilled tears

鼻泪管阻塞作为眼科的常见疾病之一，患者多伴有不同程度溢泪、脓性分泌物等临床症状，严重影响着患者的生活和工作，也是眼部感染性疾病发生的潜在风险[1-3]。鼻泪管阻塞治疗原则为重建鼻泪管泪道，恢复鼻泪管的通畅性[4]。泪囊鼻腔吻合术等传统治疗方法虽然疗效明确，但手术创伤性大，术后并发症较多，手术操作还会改变生理解剖通道，术后皮肤瘢痕等诸多问题，导致患者不愿采取该术式[5]。近年来，鼻泪管支架植入术作为治疗鼻泪管阻塞的新型微创治疗方法，其诸多手术优势逐渐成为鼻泪管阻塞治疗的重要方法[6，7]。本研究选取2016年7月～2017年5月期间我院鼻泪管阻塞患者，给予鼻泪管支架植入术，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选取2016年7月～2017年5月期间我院收治的120例单眼鼻泪管阻塞患者。所有患者经泪囊造影等相关检查，均确诊为鼻泪管阻塞。严格排除急性泪囊炎、泪小点闭塞或内外翻、泪囊萎缩及发育不良、鼻甲肥大、严重鼻息肉等。患者对本研究知悉，自愿参与研究，并均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者随机分为观察組和对照组，各60例。观察组中男16例（16眼）、女44例（44眼），年龄30～74岁，平均（42.63±5.75）岁；病程4～11年，平均（7.36±2.41）年；其中慢性泪囊炎38例（38眼）、单纯鼻泪管阻塞14例（14眼）、鼻泪管狭窄6例（6眼）、泪囊黏液囊肿2例（2眼）。对照组中男17例（17眼）、女43例（43眼），年龄29～73岁，平均（42.58±5.79）岁；病程4～12年，平均（7.38±2.40）年；其中慢性泪囊炎37例（37眼）、单纯鼻泪管阻塞15例（15眼）、鼻泪管狭窄6例（6眼）、泪囊黏液囊肿2例（2眼）。两组患者在性别、年龄、病程及病因等一般资料方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术治疗方法

对照组鼻泪管阻塞患者予泪道探通术治疗，具体手术方法：采用泪小点扩张器对下泪点进行扩张处理，使用消毒棉签将泪点外翻并推向颞侧，然后将冲洗式探针插入下泪点并沿睑缘水平顺泪小管向内眦方向予以推进，直至碰到泪囊骨壁后再将冲洗式探针向上旋转约90°并压紧上泪小管，继续沿泪囊内侧壁缓慢推进冲洗式探针，使其最终到达泪囊下段或鼻泪管上段，最后将2.5 mL生理盐水置入连接好的5 mL注射器内行加压冲洗，泪道通畅后立即停止冲洗并退出探针。观察组鼻泪管阻塞患者给予鼻泪管支架植入术治疗，具体手术方法：采用鼻泪管支架包（购自湖南华福医疗器械科技有限公司），术中使用0.5%盐酸丙美卡因滴眼液及呋喃滴鼻液进行下鼻道表面麻醉，常规消毒、铺无菌洞巾，0.5%盐酸丙美卡因滴眼液进行结膜囊滴注，2%利多卡因进行眶下神经麻醉。泪小点扩张器将上泪小点扩张后，利用空心泪道探针，进行泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪道的探查；将导丝插入鼻腔，借助导丝钩将其从前鼻孔勾出，并将导丝留在原位；利用鼻泪管扩张器及芯杆逆行至鼻腔，并将两端导丝缠至左右手，其中左手指按至泪囊部位、右手从下鼻道逆行扩张鼻泪管，直至通过阻塞病灶到达泪囊，继而退出芯杆，并保留鼻泪管扩张器；将人工鼻泪管装入鼻泪管装载器，并将其置入鼻泪管扩张器，退出装载器，利用推送器将扩张器逆行至泪囊，推送至上端两刻度之间；保持推送深度不动，慢退扩张器，待确保支架位置不变的情况下，一起退出推送器及扩张器，并抽出导丝；加入0.4%庆大霉素及0.1%地塞米松混合液的生理盐水，从上泪小点、下泪小点，进行泪道的反复冲洗。术后患眼滴注妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次，治疗1周；患侧鼻腔滴注呋麻滴鼻液，每日3次，治疗3 d；口服30 mg强的松片，每日1次，治疗3 d。术后前3 d，利用0.4%庆大霉素及0.1%地塞米松的生理盐水，进行泪道冲洗，每日1次，连续治疗3 d，随后第1个月每周生理盐水泪道冲洗1次，以后每月生理盐水泪道冲洗1次，连续冲洗5个月。

1.3 观察指标

分别对两组鼻泪管阻塞患者手术治疗情况，溢泪症状改善情况，临床治疗情况进行比较和分析。其中手术治疗情况的考察指标包括手术时间和住院时间。其中临床治疗情况平均随访6个月，根据Munk的溢泪六大分级标准[8]，将其分为0级（无溢泪）、Ⅰ级（偶尔溢泪，每日擦拭少于2次）；Ⅱ级（溢泪，每日擦拭2～4次）、Ⅲ级（溢泪，每日擦拭5～10次）、Ⅳ级（溢泪，每日擦拭超过10次）、Ⅴ级（一直流泪）。根据术后患者溢泪症状严重程度，将临床疗效分为显效（术后0～Ⅰ级）、有效（较术前症状减轻）、无效（较术前没有明显变化，甚至加重），总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件对本研究所得数据进行统计学处理和分析，计量资料以均数标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数与百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1观察组和对照组鼻泪管阻塞患者手术治疗情况比较

与对照组患者相比，观察组鼻泪管阻塞患者的手术时间为（16.32±2.31）min，住院时间为（5.48±0.65）d，均明显缩短，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2观察组和对照组鼻泪管阻塞患者溢泪症状改善情况比较

与对照组患者相比，观察组鼻泪管阻塞患者溢泪情况为0级的比率为48.33%（29/60），明显提高，差异具有统计学意义（P<0.05）；而溢泪情况为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的比率均有不同程度降低，但差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3观察组和对照组鼻泪管阻塞患者临床疗效比较

与对照组患者相比，观察组鼻泪管阻塞患者的显效率[73.33%（44/60）]和总有效率[93.33%（56/60）]均明显提高，而无效率[6.67%（4/60）]则明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。4例无效患者中，其中3例由于术后未严格按照医嘱进行泪道冲洗，造成溢泪、溢脓现象的复发，取出支架后发现腔内填满肉芽组织，另外1例属于瘢痕体质，术后泪道冲洗不畅，复诊时泪管内填满肉芽组织。见表3。

3 讨论

鼻泪管阻塞容易伴发急性泪囊炎、慢性泪囊炎，好发于中老年女性患者，也是眼科其他疾病的潜在风险[9]。手术治疗是目前治疗鼻泪管阻塞的重要手段，鼻腔泪囊吻合术等多种传统鼻泪道阻塞疾病治疗方式也能明显改善患者症状，但手术时间较长、创伤性较大，不仅破坏了原有泪道结构，还容易留有术后瘢痕，影响患者的美观性，因此，继续寻求一种重建生理通道，有效解除鼻泪道阻塞的新方法[10-12]。

在介入血管支架技术的应用启迪下，支架材料被逐渐应用于鼻泪管阻塞的治疗中[13]。鼻泪管支架植入术作为鼻泪管阻塞的新型微创手术，是通过阻塞鼻泪管的逆行扩张及再通方式，并植入人工鼻泪管，用于替代阻塞的泪道，从而确保泪道的通畅性[14]。聚氨基苯甲酸乙酯的支架材料具有较好的组织相容性，不易发生组织排斥反应，支架可永久留置[15]；鼻泪管支架植入术不改变泪道的原有解剖结构，而且，泪囊中蘑菇头及引流管能够发挥较好的固定及扩张效果，很大程度上增加了泪道的虹吸作用[16]。鼻泪管支架植入术手术时间短、操作简便；而且，该术式不需要切片、凿骨，对机体损伤相对较小，术后恢复较快，更适于老年、体弱患者；该术式没有改变泪道的原有结构，一旦手术失败或支架阻塞后，还可以进行再次植入或改用其他治疗[17]。

本研究通过对采用鼻泪管支架植入术的鼻泪管阻塞患者手术治疗情况的观察后发现，该组鼻泪管阻塞患者的手术时间和住院时间均明显缩短，这与王娜等[18]的研究报道相一致，表明鼻泪管支架植入术的操作方便，且对鼻泪管阻塞患者的创伤性相对较小，从而进一步减少了患者的住院时间，促进患者早日康复。

本研究通过对实施鼻泪管支架植入术的鼻泪管阻塞患者溢泪症状改善情况的统计后发现，该组鼻泪管阻塞患者溢泪情况为0级的比率明显提高，且溢泪情况为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的比率均有不同程度降低，这与江毓玲[19]的临床研究相符合，说明通过鼻泪管支架植入术的治疗干预可以全面改善鼻泪管阻塞患者的溢泪症状，利于患者病情的恢复。

本研究通过对给予鼻泪管支架植入术的鼻泪管阻塞患者临床治疗情况的研究后发现，该组鼻泪管阻塞患者临床治疗的显效率和总有效率均明显提高，而无效率则明显降低，这与管叶等[20]的研究报道相一致，可见鼻泪管支架植入术可以从根本上提升鼻泪管阻塞患者的整体治疗效果，同时兼顾了一定的安全性。

本研究中，鼻泪管支架植入术治疗的手术时间较短、临床有效率相对较增高，表明鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的疗效显著、安全新高。但是，人工鼻泪管支架植入术中，需要用导丝钩出导丝，如果操作不熟练或解剖结构显示不清时，容易损伤鼻黏膜，继而出现阻塞、出血现象；血凝块、分泌物容易阻塞蘑菇头，造成鼻泪管的再次阻塞，经反复冲洗后多数可以再次通畅；术后冲洗泪道，操作不当也容易引起假道，因此，冲洗泪道时，需要操作轻柔，还要做好泪道护理；严格按照医嘱做好术后冲洗泪道的频率。

总而言之，鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞具有手术时间短、创伤小、恢复快等诸多微创优势，具有较好的临床疗效，值得临床推广及应用。

[参考文献]

[1] Estes JL，Tsiouris AJ，Christos PJ，et al.Three-dimensional volumetric assessment of the nasolacrimal duct in patients with obstruction[J].Ophthal Plast Reconstr Surg，2015，31（3）：211-214.

[2] Marcet MM，Kuk AK，Phelps PO. Evidence-based review of surgical practices in endoscopic endonasal dacryocystorhinostomy for primary acquired nasolacrimal duct obstruction and other new indications[J].Curr Opin Ophthalmol，2014，25（5）：443-448.

[3] Kamal S，Ali MJ，Gupta A，et al.Lacrimal and nasal masquerades of congenital nasolacrimal duct obstructions：Etiology，management，and outcomes[J]. Int Ophthalmol，2015，35（6）：807-810.

[4] 韋安记.鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的疗效观察[J].右江医学，2015，43（6）：765-766.

[5] 王世明，方一明，施瑜劲，等.鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞的临床观察[J].中国实用医刊，2013，40（3）：65-67.

[6] 林宁宁.鼻泪道支架植入术治疗鼻泪道阻塞的疗效分析[J].中国实用医药，2015，10（33）：124-125.

[7] 付建辉.硅胶管支架逆行植入泪道联合药物注入治疗鼻泪管阻塞[J].现代诊断与治疗，2015，26（9）：2009-2010.

[8] Munk PL，Lin DT，Morris DC.Epiphora：Treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus[J].Radiology，1990，177（3）：687-690.

[9] 邹庆欣.鼻泪管支架植入术和鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎的疗效对比[J].中国医药指南，2017， 15（21）：168-169.

[10] Eshraghi B，Jamshidian-Tehrani M，Mirmohammadsadeghi A.Comparison of the success rate between monocanalicular and bicanalicular intubations in incomplete complex congenital nasolacrimal duct obstruction[J]. Orbit，2017，36（4）：215-217.

[11] Bothra N，Wani RM，Ganguly A，et al. Primary nonendoscopic endonasal versus external dacryocystorhinostomy in nasolacrimal duct obstruction in children[J].Indian J Ophthalmol，2017，65（10）：1004-1007.

[12] Juniat VAR，Rajak S.The use of prophylactic Nunchaku stents to reduce the risk of nasolacrimal duct obstruction in patients with midfacial tumours undergoing radiotherapy[J]. Orbit，2017，36（5）：298-300.

[13] 周丽娟，龚建华，许卫平，等.不同手术方法治疗鼻泪管阻塞继发泪囊炎的临床研究[J]. 国际眼科杂志，2016， 16（12）：2335-2337.

[14] 纪风涛，李永蓉，宁进，等.鼻腔内窥镜辅助下鼻泪管支架植入治疗鼻泪管阻塞[J].国际眼科杂志，2016，16（5）：984-986.

[15] 邓里，岳辉.鼻泪管阻塞三种不同手术方式的临床观察[J].中国现代医学杂志，2015，25（3）：83-85.

[16] 李红霞，崔巍.人工鼻泪管支架植入术治疗鼻泪管阻塞性疾病的疗效[J].内蒙古医学杂志，2016，48（6）：695-697.

[17] 王亚君，苗德胜，丛培学，等.经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术与人工鼻泪管支架植入术治疗慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞的临床差异探究[J].临床合理用药，2015，8（2A）：148-149.

[18] 王娜，杨静雯，赵丽萍，等.鼻泪管支架植入术治疗不同类型泪道阻塞患者的疗效[J].中医学综述，2016，22（16）：3270-3273.

[19] 江毓玲.不同術式治疗慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞疗效系统评价[J].安徽医药，2014，18（12）：2283-2286.

[20] 管叶，王敏，林方丽，等.鼻泪管支架植入术治疗泪道阻塞性疾病的疗效观察与护理[J].当代护士，2016，（8）：95-96.

（收稿日期：2017-12-19）