江西赣南地区18704例地中海贫血产前筛查结果分析

刘萍 黄俊高

[摘要] 目的 对我院近2年来产科门诊地贫筛查18 704例病例进行总结分析。 方法 选取2014年6月～2016年6月期间在我院产前门诊进行地中海贫血筛查的患者作为研究对象，通过血常规及血红蛋白电泳对其进行地中海贫血初筛；对检查结果为阳性者均进一步进行地中海贫血基因诊断。 结果 经血常规和血红蛋白电泳筛查检出阳性病例4148例，占22.2%；再对其进行进一步基因检测并确诊为2280例，占55.0%，地中海贫血基因携带率12.2%，其中α地中海贫血携带率为7.7%，β地中海贫血携带率4.5%。其中确诊α地中海贫血1442例，比例最高为--sea/αα，占比51.10%；β地中海贫血838例，比例最高为IVS-2-654，占16.10%。其中有173对夫妻为同型地中海贫血携带者，同为α地中海贫血携带的有131对，同为β地中海贫血携带的为42对，通过羊水产前宫内诊断，确诊为重型α地中海贫血25例，重型β地中海贫血12例。 结论 选择合理合适的产前筛查和产前诊断技术，不仅对地中海贫血高危孕妇胎儿基因进行早期诊断，可以减轻患者的痛苦，而且对今后采取措施预防和控制重症地贫儿的出生，提高人口质量起到积极的社会意义，同时对保障母体安全，减少给家庭和社会带来沉重的负担有重要意义。

[关键词] 孕期；地中海贫血；筛查；诊断

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）06-0016-04

[Abstract] Objective To summarize and analyze the 18704 records of thalassemia screening of our hospital in recent 2 years. Methods Outpatients of the department of prenatal care in our hospital from June， 2014 to June， 2016 who came to get thalassemia screening were selected. Primary screening was done through routine blood test and hemoglobin electrophoresis（HE）. Patients with positive results received gene diagnosis of thalassemia. Results Results of 4148 patients （22.2%） tested by routine blood test and HE were positive. 2280（55.0%） were diagnosed as thalassemia after the gene test. Carrier rate of thalassemia gene was 12.2%. Carrier rate of α-thalassemia gene was 7.7% and that of β-thalassemia gene of 4.5%. 1442 patients were diagnosed as α-thalassemia， among which-sea/αα took highest proportion （51.10%）. 838 patients were diagnosed as β-thalassemia， among which IVS-2-654 took highest proportion （16.10%）. 173 pairs of wife and husband carried same type of thalassemia，out of which 131 carried α-thalassemia and 42 carried β-thalassemia. 25 pairs were diagnosed as severe α-thalassemia and 12 as severe β-thalassemia by prenatal diagnosis testing amniotic fluid. Conclusion By choosing proper prenatal screening and diagnosis techniques， it could not only relieve patients pain through the early diagnosis of fetus gene whose mother was under the high risk of thalassemia， but also improve the quality of population， which would be meaningful to the society， through taking interventions to prevent and control the birth of infants with thalassemia. It would also be important for assuring the mothers safety and reducing the heavy burden of family and society.

[Key words] Gestation； Thalassemia； Screening， Diagnosis

地中海貧血（简称地贫）是一类由于常染色体遗传性缺陷，引起合成人类血红蛋白的珠蛋白链合成障碍，使一种或几种珠蛋白数量不足或完全缺乏，并因此导致红细胞遭到溶解破坏的溶血性贫血；因其最早发现于地中海区域，称为地中海贫血[1]。其中重型α地贫患儿（Hb Barts胎儿水肿综合征）多在妊娠晚期胎死宫内或出生后不久死亡，目前尚无有效的治疗方法；而重型β地贫患儿会在出生后半年或1年内发病，呈慢性进行性贫血，多于未成年前因严重贫血而夭折，即便通过输血和去铁治疗进行维持，但代价昂贵，且并发症多[2]。地中海贫血遍布世界各地，以地中海地区发病较多，在我国以广东、广西、贵州、四川为多。赣南邻近广东，地贫携带率也较高，有研究表明，江西赣州城镇居民的地中海贫血基因携带率为9.44%，其中α地贫基因携带率6.98%，β地贫基因携带率2.46%[3]。因此对所有孕龄夫妇进行地贫筛查势在必行，本院于2014年开始建立一套完整的地贫筛查及产前诊断体系，至2016年6月为止共完成地贫筛查18 704例，其中发现双方均为相同类型地贫携带者夫妇173对，本研究对以上双方地贫筛查及产前诊断结果进行回顾分析，从而为临床产科医生提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年6月～2016年6月本院产科门诊共完成39 845例孕龄夫妇地贫筛查，地贫筛查阳性夫妇进一步行基因检测，经确诊双方均为相同类型地贫基因的夫妇进入产前诊断流程。见图1。

1.2 筛查策略

对于双方均为轻型α地贫（--sea/aa）的孕妇，产科门诊医生建议两种产前诊断方法以供孕妇及家属进行选择：（1）侵入性产前诊断，即羊水穿刺（≥15周）或脐血穿刺（≥20周）；（2）超声筛查，筛查指标包括心胸直径比（28周前）、大脑中动脉血流速度（MCA-PSV）、胎盘厚度，筛查时间为16～18周及24周共2次。孕妇在选择两种产前诊断/筛查方式前被充分告知两种方法的优缺点[4]。

1.3 检测方法

1.3.1 筛查方法及指标 血常规：血细胞自动分析仪平行分析筛查红细胞平均体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）。MCV<82fl和（或）MCH<27 pg为初筛阳性。血红蛋白电泳：HbA2≤2.5%、HbA2≥3.5%，和（或）HbF增高，或出现异常血红蛋白区带：HbH、HbBarts、HbE、HbCS等为初筛阳性。出现以上检测中任何一项情况者，即判断为地中海贫血初筛阳性，指导男女双方择时进行地中海贫血基因诊断。

1.3.2 外周血血细胞DNA提取 抽取孕妇及其配偶的静脉血2～3 mL置于抗凝管中，外周静脉血的白细胞中提取基因组DNA。

1.3.3 羊水胎儿细胞DNA提取 妊娠16～23周在B超引导下，经腹行羊膜腔穿刺术，抽取羊水30 mL，依序收集于2支一次性无菌塑料管中并标注，立即送检。羊水经3000 r/min离心10～15 min，取羊水细胞用微柱法基因组DNA提取技术提取DNA。

1.3.4 超声筛查指标 对于夫妇双方均为东南亚型地贫携带者的孕妇，可选择超声监测胎儿发育情况，监测指标包括：（1）胎盘厚度；（2）胎儿心胸直径比；（3）MCA-PSV，具体诊断标准见参考文献[5]。

1.3.5 地贫基因分析 ①缺失型α地贫：采用gap-PCR法诊断中国人常见的三种缺失型（SEA-α4.2和-α3.7）；②非缺失型α地贫：采用PCR-反向斑点杂交技术检测三种点突变型α地贫（αwsαqsαcs）；③β地贫：采用PCR-反向斑点杂交技术检测17种点突变型（CD41-42、IVS-2-654、-28、CD17、CD71-72、CD26、31、IVS-1-5、-29、CD43、IVS-1-1、-32、-30、14-15、CAP、Int、和CD27-28），试剂盒均由深圳亚能生物技术有限公司提供。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0软件处理，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，数据统计采用Excel进行统计，并完成百分比计算，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2280例地中海贫血的基因分析

2014年6月～2016年6月本院产科门诊共完成地贫筛查（血常规+Hb分析）18 704例，篩查阳性病例4148例（22.2%），通过基因诊断确诊为地中海贫血携带者病例2280例（12.2%），其中α地中海贫血携带率为7.7%，β地中海贫血携带率4.5%。其中确诊α地中海贫血1442例，比例最高为--sea/αα，占51.10%；β地中海贫血838例，比例最高为IVS-2-654，占16.10%。见表2。

2.2 对孕妇地中海贫血的基因分析

其中有173对夫妻为同型地中海贫血携带者，同为α地中海贫血携带的为131对，同为β地中海贫血携带的为42对，通过羊水产前宫内诊断，确诊为重型α地中海贫血25例，非缺失型HbH病3例，重型β地中海贫血12例。见表3。

2.3 孕妇地中海贫血的选择与预后

在131例产前确诊为双方轻型α地贫的病例中，112例为双方均为东南亚型地贫携带者夫妇，10例为一方东南亚型地贫携带者，另一方为静止型α地贫携带者，9例为一方东南亚型地贫携带者，另一方为非缺失型α地贫。

112例双方均为东南亚型地贫携带者夫妇，选择直接行介入性产前诊断91例，选择超声监测21例。91例直接行介入性产前诊断的胎儿，最终诊断为重型α地贫病例25例。21例超声监测胎儿指标的孕妇，发现超声指标异常7例，产前诊断确诊为重型地贫7例，其余14例超声指标未见异常的病例后期随访均未见胎儿水肿表现，出生后随访均正常。

10例一方为东南亚型地贫携带者，另一方为静止型α地贫携带者的孕妇，选择行介入性产前诊断病例7例，3例选择出生后复诊。产前确诊3例胎儿为缺失型HbH病，告知风险后，孕妇及家属均选择放弃妊娠。

9例一方为非缺失型α地贫的双方地贫携带者孕妇均行介入性产前诊断，3例胎儿确诊为非缺失型HbH病，孕妇及家属均选择放弃妊娠。

42例双方为地贫β地贫携带者孕妇均行介入性产前诊断，12例胎儿确诊为重型β地中海贫血，孕妇及家属均选择放弃妊娠。

3 讨论

赣南邻近广东，地贫携带率也较高，是继广西、广东地区之后的地贫高发区之一。有研究表明，江西赣州城镇居民的地中海贫血基因携带率为9.44%，其中α地贫基因携带率6.98%，β地贫基因携带率2.46%[3]。本研究中，我们共对18 704例门诊就诊者进行地贫筛查，筛查阳性病例4148例（22.2%），通过基因诊断确诊为地中海贫血携带者病例2280例（12.2%），基因携带率高于钟田雨等[3]的研究结果，分析原因可能是我院地贫筛查病人大多来自赣南18个县市，地理位置更接近广东省，因此基因携带率更接近于广东省携带率[6]。

1999年，罗超等[7]在国内率先建立了重型地中海贫血的产前诊断方法。目前，在我国尤其是广州、广西等南方省份已经成功建立了规范的地中海贫血的产前诊断指南，95%以上的严重的地中海贫血在产前能够及时的得到诊断。本研究中17例双方均为相同类型地贫的孕妇在我院产科门诊均成功进行产前诊断，无一例流产病例，胎儿出生后诊断一致率达到100%。

重型α地中海贫血在超声声像图上常表现为胎儿全身皮肤水肿、胸腹水、肝脾大、心脏增大以及胎盘增厚等[8]。Leung等[9]对832例重型地中海贫血高危孕妇提供超声检查法以排除水肿胎，主要通过胎盘厚度，心胸比例和大脑中动脉血流速度对胎儿进行评估，如果胎儿心脏增大或胎盘增厚，再行介入性产前诊断，此通过超声发现HbBarts水肿胎的无创检查法的总体灵敏度和特异度分别为100.0%和95.6%；大大降低了介入性产前诊断的病例数，从而避免的正常胎儿的流产风险[10]。本研究中，91例双方均为东南亚型地贫的孕妇中，76.9%的孕妇选择行介入性产前诊断，仅有1/3的孕妇及家属选择行超声筛查，这不仅反映了孕妇对地贫的了解不清有关外，更提示了医务工作者对α地贫的掌握不够充分和详细[11]。故我们认为对于地贫的防控，不仅需要医院建立一套行之有效的规范，还需要社会的大力宣传和普及。

本研究中，我们还发现很多临床工作者对HbH病的了解存在误区。目前比较常见的HbH病主要分为两种类型，一种是缺失型HbH病，另一种为非缺失型的HbH病[12]。有研究[13]表明，我国缺失型HbH病占66.9%，非缺失型HbH病占33.1%；此外大量的研究[14-16]表明，非缺失型的HbH病患者的临床表现比缺失型的HbH病严重，主要表现为：缺失型的HbH病患者通常仅表现为中度贫血，其中大部分患者与正常人生活并无显著差异，而不需要像重型β地贫一样定期输血；仅有少数患者因为长期贫血引起脾脏增大而需要切脾治疗[17]。在门诊经常可见到夫妇双方一方为缺失型HbH病，因此对于夫妇双方一方为东南亚型α地贫，另一方为静止型α地贫的孕妇，在充分告知胎儿可能的临床表现后，孕妇可考虑继续妊娠，而当孕妇选择继续妊娠的情况下，产前诊断就显得没有必要[18]。但是在临床上，我们仍然看到接近一半的孕妇在产科仍然被要求进行介入性产前诊断[19]；而对于非缺失型的HbH病，由于其贫血程度较为严重，出生后需要定期输血，因此一旦产前诊断应建议放弃妊娠[20]。

综上所述，运用产前诊断技术对地中海贫血高危孕妇胎儿基因进行早期诊断，可以减轻患者的痛苦，对今后采取措施预防和控制重症地贫儿的出生，提高人口质量起到积极的社会意义，同时对保障母体安全，减少家庭和社会的沉重负担都有重要意义。

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（收稿日期：2017-10-28）