牙齿重度磨耗露髓45例误诊分析

左 健 于晓霞 吕亚林

随着人类寿命的延长，牙齿磨耗症患者越来越多。继龋病、牙周病之后，牙齿磨耗已成为影响人类口腔健康的又一重点问题[1]。磨耗不仅影响面容，导致牙本质过敏、食物嵌塞、咀嚼效率低下，还可导致牙周组织创伤、牙齿隐裂、折断[2]，甚至造成牙髓及根尖周组织的病变。

一些患者牙齿重度磨耗而露髓，因穿髓孔极小，又无自发痛，常被误诊为其他疾患，使患者得不到及时和正确的治疗。我们对45名最终确诊为无自发痛重度磨耗露髓的患者初诊诊断情况进行了调查,并对误诊原因作了分析,现将结果报告如下。

1.材料和方法

1.1 一般资料 调查2000年1月-2010年6月来我院口腔科就诊患者的初诊诊断情况及最终确诊情况，收集最终确诊为重度磨耗露髓的患者资料45例,其中男性33例,女性12例，年龄61-78岁。

1.2 临床表现 咀嚼时牙齿偶发剧烈疼痛，停止咀嚼疼痛立止。无自发痛、夜间痛及明显冷热痛。口腔检查见牙齿磨耗重，牙本质暴露，探诊(—)、冷诊(—)、叩诊(—)，牙齿无松动、无龋坏，牙龈无红肿，X线片未见根尖阴影。患者有在其他医院或医生处反复就诊史。

1.3 确诊方法：患者重度磨耗之牙本质中央，可见针尖大小黑点，分析应为尖锐髓角在此处磨穿露髓(图1)，但探针无法探入(图2)。换用8号扩大针可自穿髓处探入，诱发剧烈疼痛(图3)。X线片可见牙齿咬合面重度磨耗至邻近髓角(图4)。可确诊为：重度磨耗露髓。

确诊后行根管治疗，患者症状消失。

1.4 鉴别诊断 查体未找到“扳机点”，且患者自诉无明显延迟痛，基本可以排除三叉神经痛。患牙咬棉试验阴性，X线片也未见根折根裂及牙周膜增宽影像，所以不支持根裂诊断。常规检查无探痛及冷热痛，不能诊断为牙本质过敏。

1.5 治疗 诊断明确后给以根管治疗。

2.结果

初诊诊断情况：12例无阳性症状无法诊断，建议继续观察；18例诊断为牙本质过敏，给以脱敏治疗，但无明显效果；3例怀疑根裂，建议拔除牙齿；6例怀疑三叉神经痛，建议到神经内科诊治，患者应用卡马西平等药物治疗无明显效果；6例诊断为邻牙病变，治疗邻牙后症状仍存在。

3.讨论

误诊的部分原因是医师本身的因素：如仅凭临床经验主观地作出诊断；未能通过探、冷、叩、咬等检查手段进行详细检查；或医师本身的学识不足,又没有请有经验的上级医师会诊等,而导致误诊。

也有例如上述病例，常规检查手段无法查出疾患，需医生创造性地利用一些非常规的检查来查出疾患或验证自己的诊断。对于上述无自发痛重度磨耗露髓的病例，穿髓孔均极细小，探针的尖端无法探入不能诱发探痛，然而咀嚼中液体的压力偶可渗入引发疼痛。虽然细菌可以通过穿髓孔感染牙髓，但局部牙髓的炎症却可通过穿髓孔引流而未导致髓腔内压力持续升高引起的自发痛，有人认为这是一种延缓病情扩散或加重的“安全阀”[3]。同时，老年患者牙髓退行性变化也会表现为不典型的临床症状并干扰查体及正确诊断。笔者认为此时大部分冠髓应已失去活力，所以无明显的探痛和冷热痛；根髓及部分冠髓仍有活力，对液体渗入导致的压力变化仍敏感，细小检查器械例如小号根管扩大针若能探到较深部位有活力的牙髓会有即刻剧烈疼痛。平时因“安全阀”机制，不会导致牙髓炎急性发作，不会有明显的自发痛。当然，以上分析还需病理诊断进一步证实。

为减少误诊,需对临床资料进行全面综合、深入分析,作出正确的鉴别诊断[4]。需要医生具备客观严谨的诊断思路及相关相似疾病细致全面的鉴别诊断能力。

误诊必然导致误治，正确诊断是正确治疗的先决条件。分析这些病例的误诊情况可以看出，一些检查不出阳性体征无法作出诊断就不做诊断，继续观察。这样患者虽未得到及时的治疗，但也未受到错误的治疗。有些患者被诊断为牙本质过敏、邻牙病变、三叉神经痛等，给予脱敏、充填、口服药物等治疗，真正的患牙未得到及时处理，不会造成严重的后果。如果误诊为根裂，建议拔除牙齿，患者会失去一颗本可保留的牙齿，医生或会面临医疗纠纷及赔偿。

本文病例最后采用根管治疗解决了患者的病痛。

当然,提高口腔科初诊病人诊断的符合率,是一件十分复杂的工作。随着生活节奏的加快,病人心理障碍的增加,病人自我保护意识的加强,医疗纠纷的焦点由服务态度问题向事实的认定和赔偿的转移[5]，这些都给口腔科医师提出更高的要求,不仅要有精深的专业知识,更要尽可能找到现象后的本质，从而提高初诊的诊断符合率。

4.结论

部分重度磨耗已经露髓的患牙，可能不伴有自发痛，甚至没有明显冷热刺激痛，仅偶有咀嚼痛，容易被误诊误治。

在露髓孔极小的情况下，可使用8号扩大针代替临床常用的一次性探针进行探诊，能减少因一次性探针相对过粗无法探入露髓孔导致的漏诊误诊。

[1]郭 宏，刘洪臣.牙齿磨耗及其并发症[J].中华老年口腔医学杂志，2003，1(2)：109-112

[2]侯 潇，汲 平.牙齿磨耗的研究进展[J]口腔颌面修复学杂志,2007,8(2)：156-158

[3]徐冬梅.慢性牙髓炎、牙髓坏死30例误诊原因分析[J]山东医药,2006,26(15)：73-74

[4]韩亚萍,张安玲,张宏伟.慢性牙髓炎误诊4例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7(18)：4297-4298

[5]周永胜,谭建国,禹 勤。92例口腔修复医疗纠纷的原因分析[J].中华医院管理杂志,2006,22(5)：329-331