山东省4地市城区登记肺结核患者诊断状况的调查分析

张修磊 朱丽 张洪梅 郭肖岩 孙晓英

（山东省胸科医院 济南 250101）

根据2000年第4次全国结核病流行病学抽样调查结果，我国城市人口的肺结核患病率为211／10万，涂阳患病率为68／10万，为农村流行水平的1／2左右［1]。因此，一直以来，城区的结核病防治工作得到的重视程度相对低于农村结核病防治工作。本研究对山东省4个地级市的城区结防机构登记的肺结核病人进行调查，期望掌握城区结核病人的就诊和确诊情况，并有针对性地提出有关建议，提高城区结核病服务质量。

1 资料和方法

研究对象为山东省泰安市的泰山区、济宁市的市中区、菏泽市的牡丹区、临沂市的兰山区等4个地级市的城区。依照省结核病防治中心统一提供的调查表，4个区的结防机构的门诊医生对2008年4—9月份发现的全部肺结核病人除按照规划指南要求进行登记外，还对其一般情况、就医过程等情况进行调查。在正式调查开始前，省结防中心的研究人员对4个区的门诊医生都进行了统一培训，并且在选例期间，对4个区进行了质控督导，及时发现并纠正了调查期间发现的问题。

调查期结束后，调查表统一由省结防中心收回，采用Epidata3.1对调查表进行了双重数据录入，最后进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 4个市的城区除辖有城市社区（城区街道办），均还辖有若干农村乡镇。4个城区总辖人口为255万人，其中城市社区人口为161万，农村人口为94万。城市社区的基层卫生服务机构为卫生服务中心和卫生服务站。农村乡镇的基层卫生服务机构为乡镇卫生院和村卫生室。

2008年4—9月，4个市区的城区共发现246例肺结核病人，其中初治涂阳病人为135例，复治涂阳病人为27例，涂阴病人为84例。

2.2 病人就诊情况 病人就诊去向多样化，以选择私立诊所的比例最高，占31.7%（78／246）；次之为社区卫生服务站，占11.8%（29／246）；首诊去区结防机构的仅有19例，占7.7%。

246例病人中，自出现症状起到首次就诊的平均间隔为12d。中位数为5d，标准差为19.40d，最小值为0d，最大值为126d。按从出现咳嗽、咳痰等结核症状到第1次就诊间隔的时间超过14d定为就诊延误计，47例（19.1%）病人有就诊延误。就诊延误的原因见表1。

表1 病人就诊延误的原因

不同性别、职业、家庭收入、婚姻状况、文化程度及拥有不同医疗保险形式的肺结核病人之间的就诊延误，差异没有统计学意义（P＞0.05）。

2.3 病人确诊情况 从初次就诊到确诊为肺结核的时间间隔，均数为60d，中位数为30d，标准差为778.65d，最小值为0d，最大值为940d。以病人从初次就诊到确诊为肺结核间隔的时间超过2周定为确诊延误计，166例有确诊延误，占全部病例的67.5%（166／246）。

在246例肺结核病人中，自初次就诊至确诊为肺结核，仅有76例病人经历了1次就诊，其中57例首诊获得正确诊断；其余170例经历了不低于2次的就诊。全部病人中首诊正确率仅为23.2%（57／246）。经历1次就诊的76例病人中，19例存在确诊延误，占25.0%；经历2次及以上就诊经历的170例病人中，147例存在确诊延误，占86.5%。

通过对比具有不同特征的肺结核病人确诊延误情况，发现不同性别、年龄、医保形式的病人间确诊延误差异无统计学意义。而具有不同职业、文化程度、婚姻状况和不同首诊机构的肺结核病人确诊延误率差异有统计学意义，见表2。

将以上所有因素纳入确诊延误的logistic模型，进入模型的只有婚姻状况和首诊机构2个变量。结果见表3。

表2 不同特征的肺结核病人确诊延误情况

续表2

表3 确诊延误的多因素logistic分析

已婚且配偶健在的患者发生确诊延误的危险性高于未婚者，OR值及95%可信区间为16.216（1.972，133.350）。首诊机构为社区卫生服务站、私人诊所、药店和社区卫生服务中心的患者发生确诊延误的危险远高于区级结防机构，而首诊机构选择区级及以上各类综合医院和专科医院的患者发生确诊延误的风险和区结防机构差异无统计学意义。

3 讨论

根据第4次全国流调，城市人口的结核病流行水平低于农村人口［1]，但城区的结核病流行仍然是严重的公共卫生问题。相对农村结核病控制而言，针对城市社区结核病控制开展的研究较少。基本公共卫生服务均等化要求人人享有相同的结核病服务权利，因此，城区的结核病控制不能因为疫情偏低而忽视。

本研究发现，首诊选择结防机构的城区病人比例较山东省农村县区的比例还低［2]。这提示城区的结防工作者应根据病人就医习惯有针对性地开展健康教育，提高病人主动到结防机构就诊的比例，使病人早期得到免费诊断服务。对于肺结核患者来说，初次诊断至关重要，一旦出现误差或进行不规范治疗，给患者造成的恶劣后果是无法弥补的，同时因误诊而导致的病程延长和病情加重，也加重了肺结核患者的经济负担。

本研究显示，绝大多数的城区患者能够及时就诊，发病距就诊平均间隔12d，远好于山东农村患者平均延迟27d的情况［2]。造成就诊延误的最主要原因是早期病人对病情“不在乎”，这时对周围健康人群的传染威胁较大，提示需进一步开展健康教育，让患者认识到早期发现和早期治疗的重要性和必要性。王伟炳等［3]在苏北农村的研究发现，不同经济情况和职业对病人的就诊延误的影响差异有统计学意义；而本研究没有发现存在这类差异，而且不同年龄和文化程度病人间的就诊延误也差异也没有统计学意义。形成这种情况的原因可能与城区具有相对丰富的医疗资源和方便的就医条件有关，不同条件的病人都能够在城区找到希望的医疗场所，及时就医。

本研究发现，城区患者的确诊延误普遍存在且延误程度较为严重。67%左右的病人存在诊断延误，平均延误时间为60d，和黄连章等［4]报道的农村患者平均诊断延48d和李仁忠等［5]报道的油田患者36d相比，均在较高水平。

通过单因素分析发现，城市中农民患者、文化程度低、已婚和首诊机构在私立诊所的几类人群较其他人群更容易出现确诊延误。但是通过对上述因素logistic回归分析，只有婚姻状况和首诊机构能够进入模型。患者职业、文化程度虽然没能进入模型，但是可能因对首诊机构的选择有影响，间接影响到确诊延误。已婚患者较未婚或丧偶及离婚患者发生确诊延误的危险大，原因需要进一步研究。

首诊机构为社区卫生服务站、私人诊所、药店和社区卫生服务中心等基层医疗机构的确诊延误风险大。因此，应城区基层医疗机构的医生加强培训，提高诊断水平和对结核病的警觉性，将发现的结核病疑似患者及时转诊到结防机构确诊。

［1] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告［J] .结核病与胸部肿瘤，2002（1）：5－11.

［2] 廖唐洪，徐凌忠，张华，刘志敏，程俊，袁庆，王银发，翟向明.肺结核病人就诊过程调查［J] .中国卫生事业管理，2009，251（5）：352－353.

［3] 王伟炳，修燕，蒋伟丽，姜庆五，徐飚.苏北农村地区结核病患者诊断延误及其影响因素分析［J] .复旦学报（医学版），2006，33（1）：33－38.

［4] 黄连章，徐锋，平海军.新发涂阳肺结核患者发现延误对比分析［J] .上海预防医学杂志，2007，19（7）：388－389.

［5] 李仁忠，刘小晖，刘志敏.胜利油田地区结核病人诊治延误影响因素研究［J] .中国防痨杂志，2008，30（3）：188－191.