全球基金项目在流动人口肺结核患者治疗管理工作中效果分析

钟达 张玉华 傅衍勇 陈盛玉 秦莉 张志 杨旭

（1.天津市结核病控制中心 天津 3000141；2.天津医科大学公共卫生学院 天津 300070）

流动人口、耐多药结核病、艾滋病与结核病的双重感染是导致全球结核病疫情居高不下的3大原因［1]。随着社会经济的发展，区域间的人员交流日益频繁，人员流通的同时，也将结核病疫情带到异地。流动人口由于经济收入低、工作和生活条件差、健康意识不强等因素，肺结核患病率远远高于户籍人口，且延误就诊情况严重、规则治疗率低。因此，如何有效控制流动人口肺结核病的传播与蔓延，提高肺结核的发现率和治愈率，已成为我国结核病防治工作中急需解决的难题［2]。2006年10月，我国正式启动第五轮全球基金结核病流动人口项目。天津市和平区从2007年10月正式启动该项目，至今已开展2年时间（2007年10月1日—2009年9月30日）。在全球基金项目支持下，流动人口肺结核患者治疗管理工作成效显著，为下一步探索建立流动人口肺结核患者治疗管理模式提供有益参考。

1 资料和方法

1.1 相关背景 天津市和平区为天津市辖区，全区设劝业场街、体育馆街等6个街道办事处，辖区面积9.98km2，和平区户籍人口38.71万人，常住人口31.09万人。和平区是天津市中心城区的核心区，同时作为天津的中心商业区、中心商务区，其商业地位和区位优势明显。和平区结防工作一直由天津市结核病控制中心门诊部代管。

1.2 资料来源 《结核病人登记本》、《中国结核病控制工作季报表》《第五轮中国全球基金结核病项目流动人口结核病防治季报表》以及中国结核病控制信息系统。

1.3 方法 采用回顾性调查方法，将全球基金流动人口项目实施2年以来（2007年10月—2009年9月）的流动人口肺结核病人治疗管理情况与上两年度同期（2005年10月—2007年9月）资料进行对比研究。

1.4 采取主要措施方法 按照《中国结核病防治规划实施工作指南》及《第五轮中国全球基金结核病项目流动人口结核病防治实施方案》要求开展工作，同时结合本地实际采取一系列行之有效的方法措施。1.4.1 成立项目实施小组，细化工作流程，明确职责分工。根据患者就诊流程分环节制定专人管理，如初诊环节专人负责初诊检查免费落实，临床诊断治疗由专门医生负责进行诊断治疗为患者办理减免做好宣教提供一对一服务确保患者治疗依从性，防治管理人员负责全程跟踪管理患者规律治疗情况提供激励补助，各环节密切配合共同为患者服务。定期召开项目例会及时解决患者治疗管理中出现问题，确保项目顺利实施。

1.4.2 充分利用全球基金项目资源，切实为患者服务。为确诊流动人口肺结核患者提供免费抗结核药品和随访痰免费检查。聘用2名临时人员负责协助患者管理及追踪，对未及时复查取药的患者进行访视追踪，最大限度减少患者丢失，确保治疗管理效果。

1.4.3 积极争取政府支持，加大对患者补助力度，努力减轻患者经济负担提高治疗依从性。按照项目要求按时为疗程中患者提供交通补助和营养补助，近2年天津市对全球基金项目配套支持力度加大，在原有减免基础上，新增加了X线胸片、痰培养、血生化检查等项目，基本覆盖患者全部治疗检查，使患者治疗依从性明显提高。

1.4.4 动员社会力量参与全球基金项目，形成多部门合作良好态势。与天津医科大学公共卫生学院学生会签订非政府组织合作协议，开展项目宣传工作，集中精力利用多渠道，采取多种形式在流动人口集中乡镇街、居委会、健康体检点、流动办以及药店等处进行广泛宣传，在前期良好合作基础上，逐步扩大合作范围，协助完成患者访视、追踪等工作，与结防机构共同做好患者治疗管理确保治疗效果，从而使更多力量资源参与结核病防控工作。

1.5 统计分析 采用SPSS16.0软件进行分析，运用χ2检验进行不同率之间的比较。

2 结果

2.1 病人发现情况 非项目年和平区流动人口人数共13.44万人，项目年间流动人口数增加到15.22万人，实施全球基金流动人口项目2年间，共初诊登记流动人口疑似肺结核患者1 597例，具体见表1。

表1 流动人口初诊肺结核患者来源（例）

实施全球基金流动人口项目后，确诊流动人口肺结核患者255例，具体见表2。

表2 流动人口肺结核患者确诊情况

2.2 治疗管理转归情况 实施流动人口项目后，流动人口肺结核患者系统管理情况及治疗转归均有明显提高。系统管理率由63.6%提高到84.7%，初阳患者治愈率由64.0%提高到89.4%，复阳患者治愈率由56.3%提高到78.9%，涂阴患者完成治疗率由64.6%提高到82.9%，除复阳治愈率（P＞0.150＞0.05）外，其他指标经检验差异均有统计学意义（表3）。

表3 确诊患者系统管理及转归情况

3 讨论

流动人口多来自贫困、边远和不发达地区，经济困难、文化落后等诸多因素使该群体对疾病整体认知低下，导致结核病发病率高、就诊和确诊延迟、结核病人不能得到及时发现［3]。在本次研究中，实施全球基金流动人口结核病项目后，流动人口可疑肺结核患者及确诊活动性肺结核患者人数均明显增加，实施项目2年间共初诊登记流动人口疑似肺结核患者1 597例，其中就诊783例，转诊814例，分别是项目实施前2年的1.60倍、2.16倍、1.28倍，其中因症就诊患者增加尤为明显。登记确诊活动性患者、涂阳患者及新涂阳患者分别是实施项目前的1.55倍、1.29倍、1.32倍。说明针对综合医疗机构归口管理工作收到实效，同时全社会对流动人口有更多关注，有更多力量参与到结核病控制工作中，流动人口政策宣传更加具体有效，提高患者主动就诊意愿，提高患者发现率［4]。

发现流动人口肺结核患者后关键是落实治疗管理，提高患者治疗依从性，确保取得满意疗效。流动人口肺结核患者的家庭经济状况较差，且流动性强，督导管理难度大［5]。结核病患者多分布在贫困人群中，尽管国家已对传染性肺结核患者实行免费检查和免费抗结核药物治疗管理，但是患者仍旧要承担昂贵的护肝药等辅助药物费，以及营养费，交通费等，并且流动人口的工作不稳定，收入低，沉重的经济压力使肺结核患者的治疗依从性下降［6－7]。本次研究中实施流动人口项目后，从人员投入、资金投入等方面均加大力度，流动人口肺结核患者系统管理情况及治疗转归均有明显提高，系统管理率由63.6%提高到84.7%，初阳患者治愈率由64.0%提高到89.4%，，涂阴患者完成治疗率由64.6%提高到82.9%，经检验差异均有统计学意义（P＜0.05），复阳患者治愈率由56.3%提高到78.9%，经检验差异无统计学意义（P＞0.05），考虑可能与复治涂阳例数较少有关。可见通过采取多种有效措施，针对影响流动人口肺结核患者治疗管理可能因素逐步解决，其系统管理并取得满意治疗效果是可以实现的。

但同时发现，有些影响流动人口肺结核患者治疗管理关键问题急需解决。比如对耐多药流动人口肺结核患者，项目无法提供减免药品地方配套也无法落实，其治疗管理也难度很大，急需出台相关政策措施；还有跨区域转诊问题，有部分流动人口迁出后，在结防机构间工作衔接配合方面不尽完善，出现部分患者迁出后丢失，建议进一步完善跨区域转诊流程，明确职责，加强培训督导。

全球基金流动人口结核病项目在实施过程中对流动人口肺结核患者发现，以及治疗管理转归均发挥明显效果，达到预期目的，对我们探索更为科学、更为合理的流动人口结核病控制策略打下坚实的基础。

［1] 杨绍基，任红.传染病学［M] .北京：人民卫生出版社，2008：211.

［2] 第五轮中国全球基金结核病项目（一期）流动人口结核病防治实施方案（第2版）［S] .北京：中国全球基金结核病项目办公室，2007.

［3] 杨华林，白丽琼，陈有芳，成诗明.现代结核病控制模式的实施效果分析［J] .中国防痨杂志，2008，30（3）：170－176.

［4] 刘鸽，冯学山，詹绍康.我国流动人口结核病流行现状与防制策略［J] .中国公共卫生，2007，23（6）：701－703.

［5] 甄延诚，李荔，徐凌忠，耿红，周成超，丁燕，廖唐洪.流动人口肺结核病人治疗依从性及影响因素分析［J] .中国卫生事业管理，2009，8：561－563.

［6] 刘剑君，幺鸿雁.我国结核病的流行现状和防治对策［J] .预防医学论坛，2006，12（5）：638－640.

［7] 王银发，周成超，徐凌忠.结核患者服药依从性的研究现状［J] .医学与哲学，2008，29（10）：54－55.