16例乳腺叶状肿瘤的病理与超声诊断

晏 红 朱 薇 张 虹

（兰州大学第二医院病理科，甘肃 兰州 730030）

乳腺叶状肿瘤（PT）由乳腺间质及其上皮成分构成纤维上皮型肿瘤，是一组类似乳腺纤维腺瘤的局限性双相分化肿瘤，其发病率低，占乳腺肿瘤不到1%，约占乳腺纤维上皮肿瘤的2.15%[1]。准确诊断鉴别PT可以指导治疗方案的正确选择，正确评估病情必须结合临床表现、组织活检、影像学检查等方面的信息。本调查旨在探讨PT的病理及超声特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

①观察组：2002年2月至2010年6月兰州大学第二医院诊治及会诊的16例乳腺叶状肿瘤患者；年龄28～65岁，平均44.5岁；临床表现均为乳房肿块，其中10例表现为无痛性肿块、6例偶发乳房胀痛，无皮肤粘连、乳头溢液；肿块大小1.5cm×1.5cm×2.0cm～8.0cm×14.0cm×20.0cm，3例巨大肿块者有浅表静脉扩张表现。②对照组：2002年2月至2010年6月收治的16例乳腺纤维腺瘤患者。

1.2 诊断方法

所有患者均同时采用超声诊断、组织病理诊断，超声检查在病理检查之前进行。①超声检查：GE Vivid 7彩色多普勒超声诊断仪（探头12L、频率5～11.5MHz），仔细观察肿块大小、形态、边界、病灶区密度和回声、周围结构是否异常改变、腋窝淋巴结是否肿大；彩色多普勒血流显像（CDFI）参照Adler[2]的半定量方法分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，测量动脉血流参数Vmax（收缩期峰值血流速度）、RI（阻力指数）。②病理检查与诊断：取所有肿块标本，经10%中性甲醇固定，并常规石蜡包埋；蜡块行4Lm连续切片，HE染色后光镜检查，观察HE切片的组织学特征，重点观察是否有分叶状结构、间质成分的过度生长情况、间质细胞丰富程度、细胞核分裂象数、细胞异型、是否存在异源性成分、肿瘤的边缘等；取切片进行免疫组织化学SP法，免疫组织化学一抗：CD117（1DC3）、EMA（GP114）、CD99（HO36/111）、CD34（QBEnd/1）、S-100蛋白（SH2B1）、SMA（1A4）、bcl-2（100/D5）、PR（1A6）、ER（SP1）、CD10（56C6）、p53（BP53112）、Ki-67（MBI11）；免疫组织化学染色设阳性及阴性对照，以细胞膜和（或）细胞质、细胞核出现棕黄色反应为阳性，表现强度根据显色程度/阳性细胞所占比例分为阴性（无色，0），弱阳性（黄色，＜1/3），中度表现（黄色，＞1/3；或者棕黄色，＞1/3），强度阳性表现（棕黄色，＞2/3；棕色，＞1/3）。

1.3 统计学方法

用χ2检验，以P＜0.05为组间差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声结果

①肿块二维声像特征：见表1。②CDFI血流信号：观察组10例可见肿块内静脉曲张，而对照组不见肿块内静脉血流信号；两组组血流信号分级、平均Vmax、平均RI差异无显著性（P＞0.05）。

表1 乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤的二维声像特征（例）

2.2 手术病理

手术切除肿块1.5cm×1.5cm×2.0cm～8.0cm×14.0cm×20.0cm，其中6例实质性、10例有囊性变化；全包膜或部分包膜12例；肿块切面有灰白结节。

2.3 组织病理学表现

①对照组：低倍镜下可见双层结构，腺上皮和肌上皮以及增生的纤维性间质，出现个别腺上皮大汗腺化生；间质可见丰富灶性细胞、无分带、无明显异型、无核分裂象或少核分裂象（＜2/10HPF）；少部分区域出现黏液样变性、玻璃样变性。②观察组：镜下分叶状结构16例（100%）；腺上皮和肌上皮双层结构，出现个别腺上皮大汗腺化生；间质可见更为丰富的灶性细胞、呈区带状分布、稀疏区域有明显黏液变性或呈网状区、间质细胞异型明显、核分裂象易见（2/10HPF～37/10HPF）。见表2

表2 乳腺叶状肿瘤的组织学分级

2.4 免疫组织化学

①对照组：3例间质成分CD117弱表达、7例CD34强度表达、2例SMA中度表达、3例CD10中度表达，其余阴性表达；②观察组：间质细胞免疫组织化学表达分别为4例CD117弱表达、10例CD34强表达、11例CD99弱～中度表达、5例CD10中度表达、8例bcl-2中度～强度表达及分带现象、9例SMA中度～强度表达。

3 讨 论

乳腺叶状肿瘤（PT）曾用名包块假性肉瘤样腺瘤、乳腺混合瘤、假性肉瘤、叶状囊肉瘤等，根据组织病理学特征，2003年WHO推荐命名为叶状肿瘤，并分为良性、交界性、恶性共3个亚型[3]。PT的二维声像图具有一定特点，但由于无明显特异性而对提高术前诊断率无重大意义，需综合肿块内部囊性变、彩超表现等，可提示恶变[4]。

PT的确诊主要依靠病理检查，其组织病理学表现具有明显特征，间质部丰富细胞、稀疏区域明显黏液变性、间质细胞异型明显、核分裂象易见等均可用于诊断PT，同时对排除乳腺纤维腺瘤具有重要作用。PT的生长迅速、体积较大，而纤维腺瘤一般生长缓慢、体积较小，乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤相鉴别，当纤维腺瘤体积较大时可引起诊断困难。肿瘤大小不能单独作为鉴别的指征，间质过度增生进而形成分叶状结构，是乳腺叶状肿瘤区别于纤维腺瘤的主要依据。PT超声检查可见清晰边界、包膜样回声，纤维腺瘤有明显的包膜回声、部分边界不清，PT和纤维腺瘤的超声边界回声通常不能用于鉴别。Buchanan[5]报道乳腺叶状肿瘤越小，病理表现与乳腺纤维瘤相似；肿瘤越大，则病理表现与肉瘤相似。乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤的病理主要鉴别点在于基质细胞中有否超过30%的长纺锤形细胞核[6]。PT的亚型根据间质细胞的丰富度、异型性、肿瘤核分裂象数（10HPF）、边缘情况等，可进行分级。免疫组织化学对纤维腺瘤和PT的鉴别有一定作用，但对PT的特异性不是十分明确，故可在进行组织形态学观察的前提下，免疫组织化学手段作为辅助手段，提高PT的诊断率。

乳腺叶状肿瘤临床上不常见，其病理形态表现差异较大，临床检查、影像学检查、组织病理学检查的敏感度不高，临床确诊必须综合各种检查手段，提供确切的临床信息，有利于提高临床诊治水平。

[1]Carter BA,Page DL.Phyllodestumor of the breast： local recurrence versusmetastatic capacity[J].Hum Pathol,2004,35(9)：1051-1052.

[2]Adler DD,Carson PL,Rubin JM,et al.Doppler ultrasound color fl ow imaging in the study of breast cancer： preliminary fi ndings[J].Ultrasound Med Biol,1990,16(6)： 553-559.

[3]彭玉兰.乳腺高频超声图谱[M].北京：人民卫生出版社,2004：116-119.

[4]曹军英,蒋苏齐,汪占江,等.乳腺叶状肿瘤超声特征及与病理对照分析[J].医学影像学杂志,2007,17(3)：260-262.

[5]Buchanan EB.Cystosarcoma phyllodes and its surgicalmanagement[J].Am Surg,1995,61(4)：350-355.

[6]August DA,Keamey T.Cystosarcoma phyllodes： mastecotomy,lum pectorma,or lumpectomy puls irradiation[J].Surg Onco,2000,9(2)：49-52.