呼吸机不良事件范围及质量控制

董 艳张瑞娟李春晖

呼吸机不良事件范围及质量控制

董 艳①张瑞娟①李春晖①

从呼吸机的原理和临床应用出发，尽可能的减少不良事件的发生，为患者安全和风险管理提供依据。重点探讨呼吸机不良事件的范围以及如何对呼吸机进行质量控制。

呼吸机；临床应用；不良事件；质量控制

医疗器械在临床应用中都存在一定的风险，没有绝对安全的仪器，日常使用的合格的医疗器械均属于“风险可接受”的产品。有风险就有可能导致医疗器械不良事件的发生。呼吸机作为急救设备，临床上又称它为生命支持仪，经常用于抢救危重的伴有呼吸系统障碍的患者，由于使用的范围广、频率高、时间长，容易发生不良事件。为了更好地了解呼吸机相关的不良事件范围及质量控制，首先要熟悉呼吸机的基本原理和临床应用。

1 呼吸机的基本原理

肺的吸气功能是在呼吸肌收缩时，胸廓容积扩大，肺泡膨胀形成负压，从外界吸入空气，呼吸肌放松时，肺泡因弹性收缩，使肺内压力增大，向外呼出气体。呼吸气流是由肺泡和大气压之间的压力差形成的，人工呼吸机的基本原理就是用机械的办法建立这一压力差，从而实现强制的人工呼吸过程[1]。

2 呼吸机的治疗作用、适应症和禁忌症

2.1 治疗作用

（1）改善通气功能：维持呼吸道内气体的流动。常频通气时，由于正压产生对流可达到足够的潮气量，高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散、弥散过程；

（2）改善换气功能：由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张，增加气体交换面积，改善通气分布。同时运用一些特殊的通气方式，如呼气末延长、呼气末屏气、呼气末正压呼吸等改善通气与血流比，减少分流；

（3）减少呼吸功：呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷，使氧耗量降低，有利于呼吸肌疲劳的恢复。

2.2 适应症

由于呼吸机具有的治疗作用，因而呼吸机常在下述临床状态中应用：

（1）由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍；

（2）肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度；

（3）在重大外科手术（如心、肺或脑部手术）后，为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持；

（4）在某些情况下，可暂时人工过渡通气，以降低颅内压，或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿；

（5）在某些神经、肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸，增加通气，以避免肺不张和分泌物滞留。

下述指标可做为呼吸机应用的标准：①呼吸频率大于30次/min或低于正常的1/3；②潮气量低于正常的1/3；③肺泡生理死腔量/潮气量大于60%；④肺活量小于10～15mL/kg；⑤最大吸气压小于25cmH2O；⑥氧分压小于60mmHg（面罩纯氧吸入时）；⑦二氧化碳分压大于55mmHg（急性呼衰时）。可根据Ⅰ型及Ⅱ型呼吸衰竭的病理生理特点，适当参考上述标准[2]。

3 禁忌症

随着技术的进步，目前似乎不存在绝对的禁忌症，只是在某些特殊情况下需先行必要的处理才进行呼吸机治疗，或者采用特殊的机械通气方式，可视为相对禁忌症。常见的病理情况包括：

（1）已发生气压伤，如气胸、血气胸、纵隔气肿的病人接受正压通气治疗，可导致张力性气胸发生而危及生命，应属通气疗法的禁忌症。但是如果先给予安放胸腔引流管，则可照常进行；

（2）患肺大庖或多次发生自发性气胸者，因正压通气可诱发严重的气压伤，一般不宜应用，但如果非巨大肺大庖或壁较厚，当病人伴发严重缺氧和二氧化碳潴留而其他方法不能纠正，病情继续恶化时，为解决病人的主要矛盾，仍可谨慎选用通气疗法，但需要特别注意发生气压伤的危险，避免过高的气道峰压或平台压并随时准备好应急措施；

（3）在大量咳血或在重症结核出现播散等情况下，则应慎重应用。有支气管胸膜瘘时可用高频通气；

（4）对于存在严重低血流量和休克的病人，原则上应先予以纠正后才可应用通气疗法，但如病情危急，也可同时进行；

（5）急性心肌梗死时因增加心脏负荷不宜使用呼吸机，但当病发急性肺水肿，病人严重缺氧，应用正压通气并加用PEEP可使肺内的渗出减少，改善通气/血流的比例失调，从而提高氧合，改善心肌缺血情况。至于对心脏负荷的影响，也因为主要影响后负荷而不致加重急性左心衰，特别是在急性心肌梗死并发心跳呼吸骤停的复苏抢救中，通气治疗为复苏成功的主要条件和有力保障；

4 呼吸机操作常规

正确使用呼吸机，不仅可以使病人感觉舒适，提高疗效，而且有助于延长呼吸机的寿命。因此必须遵循一定的使用规范，使其经常处于良好的工作状态。

4.1 病人准备

针对妨碍机械通气的情况进行处理，如气胸尤其是张力性气胸的闭式引流，循环功能的调整等，以防止发生意外，建立合理和必要的人工气道，对意识清醒病人应做好解释和说明工作，以减轻心理负担取得较好配合。

4.2 呼吸机准备及开机顺序

（1）检查呼吸机是否清洗完毕；

（2）安装检查呼吸机的各个部件，包括呼吸环路、监控管道、湿化和雾化器加水、调节力臂的角度和长度等；

（3）接通电源并打开空气压缩机、氧气和主机；

（4）检查每分钟通气量及气路压力表读数是否在0位置，若没有则按一定的程序校正；

（5）预置基本参数。

4.3 连接病人

对接受机械通气病人的一般状况，生命特征、肺功能、循环功能、气体交换等指标进行动态监测，预测病情的发展趋势和变化速度，随时调整通气参数，以提高疗效、减少干扰、预防并发症的发生。

5 呼吸机治疗中不良事件范围及质量控制

5.1 与气管插管、套管有关的不良事件及处理与防范

（1）气管导管阻塞：严重时可造成窒息；

（2）喉损伤：以喉水肿较为常见，轻度喉水肿可用肾上腺皮质激素，严重者吸气困难则应用气管切开；

（3）气管粘膜损伤：多表现为粘膜溃疡、坏死、出血，甚至气管、食管瘘等。应该重视护理和无菌操作；

（4）皮下气肿：情况不严重的一般能自行吸收，严重的应扩大气管切开的皮肤切口，病人半卧位，高浓度氧吸入；

（5）出血：应注意人工气道的管理，局部及全身使用止血药物。

5.2 机械通气治疗过程中引发的不良事件及处理与防范

（1）通气不足：多为呼吸机调节不当或呼吸机故障所致，在使用机械通气治疗时，应根据病变的性质及范围，参考动脉血气分析结果，适当调节潮气量、呼吸频率、吸/呼的比率和压力等，以提高肺泡通气量；

（2）通气过度：使二氧化碳在短期内排出太快，严重时甚至发生呼吸性碱中毒，从而可能引发低血钾、心率失常、室颤，危及病人生命。应注意对施行机械通气病人动态监测血气变化，及时对呼吸机参数作反馈调节，调整潮气量、呼吸频率，适当减低通气量；

（3）气压伤：肺泡内施加压力过大或气量过多，可造成不同程度的压力损伤，出现肺间质气肿，纵隔气肿、皮下气肿、气胸、动静脉空气栓塞等气压伤表现。

防治气压伤可以从以下几方面考虑：①调节呼吸机通气参数，使气道压最小；②减轻和抑制病人与呼吸机对抗；③对两肺气道阻力和顺应性相差太大的病人采用双腔支气管插管对两肺分别进行通气治疗；④采用低阻力呼吸管道和通气瓣膜；⑤换用或辅以体外膜肺使二氧化碳排除；⑥及时处理气胸，限制病人体位，避免易使气体漏入胸腔的位置。使肺尽快复张，避免支气管胸膜瘘的发生；⑦对呼衰病人尽可能短期或不连续使用机械通气支持治疗。

（4）低血压、休克：注意加强对病人的监测，若发现病人血压下降幅度较大，应重新核定机械通气参数，尽量使平均气道压降低；

（5）其他脏器并发症；

（6）氧中毒：关键在于预防，加强护理，合理调节通气参数；

（7）呼吸道、肺部感染。

防治呼吸道、肺部感染可考虑以下因素：①充分保护和发挥肺脏及呼吸道自然防御机制，注意充分湿化，从而促进支气管纤毛运动，将进入呼吸道深部的尘粒、微生物等有害物易被清除或被导管吸引排出；②医护人员在接触病人前后注意无菌消毒工作，避免交叉感染的发生机会。在进行气道管理操作和呼吸治疗时应严格无菌操作；③及时更换呼吸机管道，一般2～7天更换一次，“Y”型管以下与人工气道直接相连的螺旋管需每日更换消毒；④及时清除呼吸机管道中的冷凝水，严防冷凝水引向湿化器甚至病人气道；⑤在气囊放气前需彻底吸除气囊上滞留物，防止咽部滞留误入下呼吸道，病人进食时注意体位，防止物吸；⑥可设置空气净化装置，减少空气中病原菌对气道开放病人的污染机会；⑦严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征；⑧对气道分泌物定期培养，监测其病菌及菌群变化，以便及时采取相应的治疗措施。

5.3 呼吸机故障所致的不良事件及处理与防范

临床应用中呼吸机管道方面的问题在呼吸机故障中约占40%，其他方面包括断电、压缩机故障、主机电路及机械故障等。呼吸机故障所致并发症的预防可考虑以下几点：

（1）医护人员必须熟悉并掌握仪器的性能和使用方法；

（2）定期监测和维护仪器，定时清洗过滤网并注意保养好仪器，使用前后应检测；

（3）使用前将消毒好的管道与仪器连接，并连接模拟肺检测仪器运转状况，无故障则应用于病人；

（4）上机后根据病情合理调整呼吸机有关参数，给患者提供舒适的通气环境，尽可能的减少人机对抗[3]。设置合适的压力、容量报警限，当发现报警应迅速确定和清除报警原因，在未辨明原因时切忌简单消除报警或修改报警限；

（5）当呼吸机出现故障又不能查明故障原因时，应先将呼吸机与人工气道断开，使用简易呼吸机或人工气囊加压呼吸来维持病人通气，同时通知工程人员对呼吸机进行维修。

随着高新技术不断地应用于医疗仪器领域，呼吸机的安全性和有效性得到了提高，呼吸模式也越来越先进，给患者提供了舒适的通气环境，特别是一些进口的呼吸机，如PB840、DRAGEREVITA等，从参数的设置到仪器的检测都从真正意义上做到了人机交互，在这点上，国产的呼吸机还存在一定的差距。

对呼吸机进行必要的质量控制，包括对潮气量调节范围、最大分钟通气量、输出气体最低氧浓度、呼吸频率范围、吸呼比、最大安全压力等技术参数进行检测[4]，目的就是使仪器在临床应用中符合规定的标准和技术要求，处于安全、准确及有效的工作状态[5]。医务工作者一定要养成良好的上机习惯，坚持对呼吸机的不良事件进行有效的监测，并对不良事件的发生进行相关的评价，努力防止同类不良事件的重复发生，切实保障公众用械安全。

[1]黄毅林.医用电动仪器原理、构造与维修[M].北京:中国医药科技出版社,1999.

[2]黄绍光,邓伟吾,万欢英.呼吸机治疗与监护新技术[M].北京:人民军医出版社,2002.

[3]严振球,宁资社,贺端清.呼吸机在重症胸外伤治疗中的应用[J].临床军医杂志,2006,34(4):510-511.

[4]徐泽林,任跃,李成毅.呼吸机主要性能指标的质量控制技术[J].中国医学装备,2008,5(4):1-4.

[5]谢松城,许伟伟.医疗设备管理与技术规范[M].杭州:浙江大学出版社,2004.

Range of adverse events and quality control of ventilators

DONG Yan,ZHANG Rui-juan, LI Chun-hui // China Medical Equipment,2011,8(2):36-39.

Based on the principle and clinical application of ventilators, this paper mainly discusses the range of adverse events and quality control of ventilators to decrease the adverse events as far as possible and provide evidence for patients and risk management.

Ventilator; Clinical application; Adverse event; Quality control

1672-8270(2011)02-0036-04

TH 789

B

2010-11-21

[First-author's address]Community Health Service Center, Helongjiang Provincial People’s Hospital, Harbin 150036, China.

董艳,女，(1974- ),本科学历，主管护师。黑龙江省医院住院处，研究方向：危重症病人的监护与管理。

①黑龙江省医院社区卫生服务中心 黑龙江 哈尔滨 150036