典型国家医疗质量监管体系比较研究*

◆梁铭会 杨婷婷 马丽平*

梁铭会1，2 杨婷婷2 马丽平2*

1 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院 湖北 武汉 430030

2 卫生部医院管理研究所北京100191

英国、美国、德国分别代表了国际上最典型的3 类医疗卫生体制。其中，英国是最早实行国家卫生服务制度(National Health System，NHS) 的国家; 德国是最早实行社会医疗保险体制(Social Health System，SHS) 的国家; 美国医疗体系的运作则主要建立在市场基础上(Market－ Based Health System) 。澳大利亚的基本医疗服务管理体系与英国相似，采用的是贝弗里奇模式，但有其自身特点。泰国是采用俾斯麦模式的发展中国家，其从2001 年起实施全民健康保险计划(“30 铢计划”) ，并成功覆盖95% 的人口，被WHO 誉为“市场经济条件下实现人人享有基本卫生保健的新思路”。对上述5 国医疗质量监管体系的不同子体系(包括医疗准入、医疗质量评价、医疗安全监测) 进行比较和分析，明确不同国家医疗质量监管体系的优缺点，为进一步提出政策建议奠定基础。

1 医疗质量准入子体系比较

医疗质量准入监管的内容包括人员、技术、药品、设备等方面，各国在建立和完善了人员、药品、设备等方面的基础准入监管后，技术准入便成为医疗质量准入监管的重点和难点。因此，在医疗质量准入的体系框架之下，医疗技术评估与准入成为监管的主要工具。医疗技术评估(HTA) 与准入在20 世纪60 年代首先兴起于美国。20 世纪80 年代，英国等欧洲国家相继成立了技术评估机构，开展卫生技术评估及准入，为医疗卫生决策提供依据。英国非常注重评估结果的推广和应用，并不断加大投入。20 世纪90 年代，中国、泰国等一些发展中国家也相继建立了国家卫生技术评估中心，在推动卫生技术评估和评估成果传播与应用等方面做了大量工作。表1 是几个典型国家的具体情况。

通过对各国医疗技术准入和管理的对比分析可见: (1) 医疗技术准入应立法和成立专门组织机构。主要国家都建立了医疗技术准入法律制度，并成立了相关技术评估和准入管理机构。这些行政或社会机构在医疗技术评估和准入方面起到了积极作用。但受各自不同的经济模式和医疗技术发展水平以及法律传统的影响，各国医疗技术准入法律制度也呈现不同特点，研究的深入程度也存在差异。从总体上看，各国还未建立较为完善的医疗技术准入制度。(2) 医疗技术准入制度在医疗质量监管中发挥着重要作用。新技术临床应用准入评估推动了医疗技术的应用推广，并尽可能地避免了新医疗技术带来的安全问题，也尽可能地杜绝了那些没有确切疗效或诊断意义的技术在临床的推广。(3) 医疗技术准入管理的核心价值目标是医疗质量。从20 世纪70 年代到80 年代，医疗技术准入管理的价值目标在逐渐发生变化，近年来扩大到效果、效率及生命伦理等范围，但安全及效能仍是医疗技术准入管理的首要目标。(4) 医疗技术准入制度有一定局限性。虽然在保护患者安全、控制医疗保健费用、协调社会伦理和促进医疗技术的更新与发展平衡等方面取得了成功经验，但因为医疗技术评估本身的不确定性，技术评估往往只具有指导性，缺乏权威性。

表1 不同国家医疗技术评估与准入子体系比较

表2 不同国家医疗质量评价子体系比较

表3 不同国家医疗安全监测子体系比较

2 医疗质量评价子体系比较

医疗质量评价体系的核心是建立科学、客观、公正和公平的医院评价制度，目的是提高医疗质量、保障患者安全。医院评价的基本作用主要体现在四个方面: 一是作为卫生行政部门对医院实行监督管理的一种手段; 二是通过院外同行评估和审查，促进医疗质量的持续改进与医院发展; 三是为公众提供可信度信息; 四是作为医疗质量规范化建设手段，在某种意义上还可以提供纠纷举证［3］。

为探讨和总结医疗机构评价的经验与教训，对典型国家的医疗机构评价制度进行对比分析(见表2) 。

从以上比较可以看出，医疗机构评价的国际趋势具有以下特点:(1) 通过评价来实现医院标准化是非常必要的。通过医疗评价及其他支持医疗机构改善业绩的服务，不断提高医疗服务质量。(2) 医疗质量监管主要由卫生行政部门负责，但相关评价主要由评价研究机构负责。这些机构是独立的非营利性的第三方机构，由政府部门领导或独立运行。(3) 医疗质量评价重在建立医院管理和评价的长效机制，包括建立医院评价指标体系，建立医院评价制度，促进管理的科学化、规范化和标准化，持续提高医疗质量。(4) 制定出一套科学、完善、符合国情的医疗质量评价指标体系［8］是医疗机构评价的基础，对医疗质量监管具有举足轻重的作用。目前中国正着手进行相关工作［9－10］，尚 有待进一步加强。(5) 医疗安全是医疗机构评价体系中一个十分重要的结构面，其成为国际上普遍关注的问题。医疗机构评价十分注重建立病人安全保障系统。(6) 医疗机构评价在整体框架基本相同的情况下，应结合不同国家或地区的医疗服务特点进行适宜性改进。同时，部分国家在医疗机构评价中的特殊做法和经验值得肯定和借鉴。例如泰国在政府主导下实现第三方机构的认证，建立有效的认证激励机制，医院评价与医疗服务购买机制协同作用等。

3 医疗安全监测子体系比较

经过多年医疗质量监管的实践，各国一致认为，医疗服务高度复杂和专业化，医疗服务本身就是一种高风险的工作。必须承认和接受不良事件与医疗差错是医疗服务的日常风险，必须为讨论不良事件创造一个保护性的而非惩罚性的平台，这样才可能建立更积极全面的报告系统。也只有建立这样一个报告系统才能全面、深入地分析差错产生的原因，更好的防范医疗风险，从而提高医疗质量。这方面，德国的国家法定医疗保险医师协会和联邦医师协会建立了全国范围内的重大事件报告系统(www. cirsmedical.de) ，使得卫生从业人员可以自愿和匿名报告医疗差错或疑似医疗差错。美国各州根据实际情况建立了符合自身特点的志愿报告系统，以尽可能广泛的从卫生保健提供者中收集信息，从而使监管者可以确定潜在差错，预防病人遭受伤害。英国不仅建立了类似的系统，而且为提高系统处理效率，制定了有关差错、不良事件和病人安全的统一术语，设计了记录不良事件和疑似差错的标准纸质格式和电子格式，并制定了上报相关信息的规范流程，特别是利用互联网上报的规范流程，详见表3。

不同国家医疗安全监测体系的比较结果表明，医疗安全监测体系主要由两部分组成: 一部分是强制性报告体系，另外一部分是意外事件主动报告体系。其中，后者是非惩罚性主动报告，是强制性报告体系的重要补充［11］。其主要目的是鼓励医务人员参与意外事件主动报告体系，并让医务人员理解通过非惩罚性报告体系收集的信息，绝非用于追究医疗机构或个人责任，而是提供给相关机构用于改进医疗机构系统和流程。主动报告体系成功的要素包括: (1) 非惩罚性: 有利于鼓励医疗机构和医疗机构员工及时报告发现的问题; (2) 保密性: 当事人报告均不可泄露给第三者; (3)及时性: 相关机构迅速分析并给予建议; (4) 信息系统支持: 提供事件能准确及时上报的渠道。

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