某省县级结核病防治门诊病案质量调查与分析

◆陈丹声 陈求扬 林淑芳 林勇明

陈丹声 陈求扬 林淑芳 林勇明*

福建省疾病预防控制中心 福建 福州 350001

我国结核病防治规划要求患者归口到结核病防治机构进行治疗管理，这就要求患者门诊病案必须参照《住院病历质量管理规范》由医疗机构统一留档管理。这些门诊病案不但是医学资料，而且是重要的法律文本［1］。为提高结核病患者的病案质量，特对福建省县级结核病防治门诊的病案质量进行调查与分析。

1 材料与方法

1.1 材料

来源于2006 ～2010 年福建省结核病控制项目省级督导报告与年度考核报告，以及每次现场督导(考核) 的原始记录。

1.2 方法

从县级结核病防治门诊的《结核病人登记本》中随机抽查20 例登记满1 年的活动性肺结核患者的病案资料，不足20 例的全部抽查。主要检查病案资料的收集归档情况;资料的收集完整情况，包括痰检单、肝功化验单、X 线检查单、管理反馈单、治疗协议单、治疗服药记录卡等，以及病程书写等内容。

2 结果

2.1 病案资料建立与归档情况

5 年 间 共 抽 查 了5 9 个(占 全 省86 个 县 级 门 诊 的68. 6%) 县 级 结核病防治门诊，累计督导92 个县次; 共抽查1 798 例县级登记满1年的活动性肺结核患者资料，其中大多数病案资料已按要求整理归档。但2006 年督导发现，有1 个县的2 例涂阴肺结核患者没有建立病案资料;2008 年督导发现，1 个县登记的3 例患者资料丢失。

2.2 病案资料相关报告与凭证收集情况

根据《中国结核病防治规划实施工作指南》相关要求，完整的肺结核患者病案资料至少包括: 3 次(共6 ～7 份) 痰涂片检查报告单，肝功能检查报告单、X 线检查报告单、治疗协议书、治疗管理反馈单与治疗服药督导卡至少各1 份。抽查的1 798 份病案资料中，肝功能检查报告单、X 线检查报告单、治疗协议书、治疗管理反馈单与治疗服药督导卡的收集情况，经趋势卡方检验，5 年来逐渐好转。但完整收集3 次(6 ～7 份) 痰涂片检查报告单的病案资料，5 年间无明显改观(X2=6.9，P ＞0.05) ，详见表1。

表1 2006 ～2010 年活动性肺结核病患者病案资料相关报告与凭证收集情况

2.3 病案记录书写情况

督导中发现很多病案资料中病案记录相对简单，尤其是首次病程记录填写出现较多的空缺项，现病史描述不清楚，既往史采集不全面，体格检查基本未描述。常见的缺陷还有: 部分因抗结核药品毒副反应无法继续治疗或者要先行保护肝功能暂停抗结核化疗的患者，以及随访就诊时的医嘱、检查结果等内容在病程记录中未能体现; 有些病程记录的结果不规范、潦草，如医嘱中处方的书写、用量极不规范等; 有些病案资料的记录不及时，如少许已完成疗程的病案资料到归档时其随访记录还是一片空白; 也有部分病案记录的内容出现前后矛盾，逻辑不清等现象，如有些初诊时记录为隔天用药的患者，在治疗结束后却是每日用药，但病案中无更改治疗方案的相关记录。

3 讨论

3.1 应提高质量意识

由于结核病控制工作既涉及临床诊断治疗，又涉及疾病控制工作中的疫情报告、病人管理等，而结核病控制机构的大多数门诊医生都是非临床专业人员［4］，日常很难有机会参加《病历书写基本规范》、《住院医师规范化培训》等规范化训练，很多医生对病案资料不重视，病案书写出现随意、不规范等现象。如督导过程中发现少数县的病案资料不全、资料不及时整理归档等。也有些门诊医生存在麻痹大意思想，没有将病案资料作为一种法律文本予以充分重视。因此，工作中要对病案资料的质量引起足够重视。不但平时要注意病案资料的收集，更要注重病历资料的书写，要重视病人现病史、既往病史的正确、规范描述，特别是肝炎病史、肾病史、用药史资料与描述，以及常规肝功能等检查，避免出现药物严重毒副反应等医疗事故［5］。

3.2 强化自我保护意识

目前，我省对所有活动性肺结核患者都实行免费抗结核治疗，故对门诊登记、治疗管理的所有病人都应及时、完整、准确地建立个人病案资料，完成疗程的病案资料应及时整理归档。同时，门诊医生应提高自身保护意识，规范病案书写，凡涉及病人自身问题(原因) 的项目，应要求病人签字确认。例如为避免病人因为肝功能问题在服药中出现副反应及出现副反应后产生纠纷，县CDC 结核病防治门诊应尽快开展肝功能检查项目。如果暂时不能开展相关检查，应嘱咐病人到其他单位进行肝功能检查并将报告单提供给结核病防治门诊。确实拒绝肝功能检查的，应嘱病人在病历上签字。

［1]周 军，刘劲红，陈 黎. 加强环节质量监控 促进病案质量持续改进［J］.中国卫生质量管理，2010，17(1) :32 －33.

［2]胡冬梅，何广学. 在结核病实验室登记本上记录有实际意义的数据［J］. 国际结核病与肺部疾病杂志中文版，2008，3(4) :175 －181.

［3]陈求扬，杜永成. 福建省行政与技术干预对提高肺结核病人发现水平的影响［J］. 中国自然医学杂志，2007，9(6) :498 －500.

［4]黄智忠，陈求扬，林淑芳，等. 福建省结核病防治人力资源现状调查分析［J］.海峡预防医学杂志，2008，14(2) :41 －42.

［5]何运昉，余小平. 147 份死亡病历质量缺陷分析［J］. 中国卫生质量管理，2009，16(2) :52 －53.