脑栓塞与脑出血的不同点及鉴别

夏吉星

(咸宁市第一人民医院,湖北 咸宁 437000)

近年来脑血管疾病的发病率不断增高,对脑栓塞与脑出血进行明确鉴别越来越重要。本篇首先对二者在定义、病因及发病机制、病理上的不同进行介绍;其次,介绍二者在临床表现和辅助检查方面的不同点;最后,针对二者在治疗原则上的差异进行简要说明。拟通过本篇对脑栓塞与脑出血进行更准确的鉴别诊断。

1 两者在定义、病因及发病机制、病理上的不同点及鉴别方法

1.1 两者定义上的不同点

脑栓塞(cerebral embolism)是指血液中的各种栓子,如心脏的附壁血栓、动脉硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等随血流进入脑动脉而阻塞血管,当侧支循环不能代偿时,引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死,出现局灶性神经功能缺损。脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血,也称自发性脑出血,占急性脑血管疾病的20%～30%,急性期病死率约为30%～40%。

1.2 两者在病因及发病机制上的不同点

脑栓塞按栓子来源分为3类:①心源性脑栓塞,是脑栓塞中最常见的,约75%的心源性栓子栓塞于脑部。引起脑栓塞的常见心脏疾病有房颤、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死等;②非心源性脑栓塞,主要的栓子来自动脉粥样硬化的不稳定斑块。其他少见的栓子有脂滴、空气、瘤栓、寄生虫卵和异物等;③来源不明的脑栓塞。

脑出血:最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化及微动脉瘤,其次是脑淀粉样血管病、脑动静脉畸形、动脉瘤、脑梗死后出血、脑动脉炎、原发性或转移性脑肿瘤破坏血管等。脑内动脉壁薄弱,中层平滑肌细胞和外膜结缔组织较少,而且无外弹力层,当血压剧烈波动时,微微小动脉瘤破裂而导致脑出血。

1.3 两者在病理上的不同点

脑栓塞可发生于脑的任何部位。发病部位以左侧大脑中动脉的供血区较多,其上干是最常见的发病部位。脑栓塞引起的脑组织缺血性坏死可以是贫血性、出血性或混合性梗死,出血性更为常见,约占30%～50%。脑栓塞后常见的情况是栓子分解碎裂,进入更小的血管,最初栓塞动脉已受损的血管壁,血流恢复后易从破损的血管壁流出,形成出血性梗死。某些炎性栓子可能引起脑脓肿、脑炎等。

脑出血的常见部位是基底节区壳核,主要是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出,约占全部脑出血的30%～50%。其次为丘脑、脑叶、脑桥等。脑出血病因不同,出血方式也不同。高血压病、脑动脉瘤和脑动静脉畸形等常导致血管破裂,出血量大,病情较重。出血侧大脑半球肿胀,脑回宽,脑沟浅,血液可破入脑室系统或流入蛛网膜下腔。脑出血后血肿的占位效应,及血肿周围脑组织水肿,引起颅内压升高,使脑组织受压移位。脑疝是导致患者死亡的直接原因。

2 两者在临床表现和辅助检查上的不同点

2.1 临床表现上的不同

脑栓塞:任何年龄均可发病,多有风心病、房颤或大动脉粥样硬化等病史。发病前多无明显诱因,少有前驱症状。脑栓塞是起病速度最快的一类脑卒中,症状常在短时间内达到高峰,多为完全性卒中。起病后多数患者有意识障碍,但持续时间短暂,可引起癫痫发作。发生于颈内动脉系统的脑栓塞约占80%,而发生于椎-基底动脉系统的约占20%。临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置,表现为局灶性神经功能缺损。大约30%的脑栓塞为出血性梗死,可出现意识障碍突然加重或肢体瘫痪加重。导致脑栓塞的病因不同,除脑部症状外,常伴有原发病的症状。

脑出血:常发生于50岁以上的患者,多有高血压病史。常在活动中或情绪激动时突然起病。患者多无前驱症状,少数可有头晕、头痛及肢体无力等。发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高,并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。临床表现的轻重主要取决于出血量和出血部位。临床上基底节区出血最常见,其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位,约占60%。血肿常向内扩展累及内囊,表现为“三偏”,突发的病灶对侧偏瘫,偏身感觉障碍,同向性偏盲,双眼向病灶侧凝视,优势半球受累可有失语。

2.2 辅助检查上的不同

2.2.1 脑栓塞的相关检查

①头颅CT及MRI多为首选检查;②脑脊液检查:压力正常或升高,在出血性梗死时红细胞增多;③脑血管造影(DSA):可显示闭塞的脑动脉、动脉粥样硬化斑块和栓子等;④其他:根据病情需要进行常规检查。

2.2.2 脑出血的相关检查

①头颅CT是首选检查;②头颅MRI对幕下出血的检出率优于CT;③DSA易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及烟雾病等脑出血病因;④脑脊液检查:当病情危重、有脑疝形成或小脑出血时,禁忌腰穿;⑤其他:根据病情需要进行常规检查。

3 治疗原则的不同

脑栓塞:包括急性期的综合治疗,尽可能恢复脑部血液循环,及进行物理治疗和康复治疗,但溶栓治疗慎用。在急性期患者应卧床休息数周,避免活动,减少再发风险。预防心源性脑栓塞主要是进行抗凝和抗血小板聚集治疗,能防止被栓塞的血管发生逆行性血栓形成和预防复发,同时针对原发病进行有效防治,根除栓子来源,防止复发。发生出血性梗死时,应立即停用抗凝药和抗血小板聚集药物等,防止出血加重和血肿扩大;适当应用止血药物,消除脑水肿,调整血压;若血肿量较大,内科保守治疗无效时,考虑手术治疗。对感染性心衰应使用抗生素,并禁用溶栓和抗凝治疗,防止感染扩散。在脂肪栓塞时,主要用乙醇溶液治疗。

脑出血:基本治疗原则:脱水降颅内压,减轻脑水肿;调整血压;防止继续出血;减轻血肿造成的继发性损害,促进神经功能恢复;防治并发症。

3.1 内科治疗

①一般治疗:患者需安静休息,过度烦躁不安者可适量用镇静药。保持呼吸道通畅,防止误吸。危重患者,应进行体温、血压、呼吸和心电监测;②脱水降颅压(intracranial pressure,ICP)以控制脑水肿:治疗目的是减轻脑水肿、降低ICP,防止脑疝形成。降颅压的目标是使 ICP控制在200mmH2O以下,并使脑灌注压不低于70mmHg。渗透性脱水剂甘露醇是最重要的降颅压药物。目前不主张应用皮质类固醇激素;③调控血压:血压过高,可增加再出血的风险,则应及时控制高血压。血压≥200/110mmHg时,在降颅内压的同时可慎重进行平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右。血压在170～200/100～110mmHg,可先行脱水降颅内压治疗,暂时不使用降压药,严密观察。血压下降过快可造成脑低灌注,加重脑损害。血压过低者应行升压治疗,以保持脑灌注压。目前多主张采取个体化原则调控血压。

3.2 外科手术治疗

主要是清除血肿,降低颅内压;同时可针对脑出血病因,如脑动静脉畸形或脑动脉瘤等进行外科手术治疗。

4 结语

本篇阐述了脑栓塞与脑出血的不同点及鉴别方法,对于脑栓塞及脑出血的明确诊断和及时合理治疗提供了帮助,对于疾病的预后也有很大的意义。作为医护人员,熟悉并掌握脑栓塞与脑出血的不同点,以正确鉴别,可协助诊治;对于患者及其家属,认识脑栓塞与脑出血的差异,了解病情,积极配合医护人员工作,有助于早日康复。

[1] 张淑琴.脑血管疾病:神经病学[M].北京:高等教育出版社,2008.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学:颅内和椎管内血管性疾病[M].北京:人民卫生出版,2008.