子宫颈癌早期筛查方法的研究进展

陈 雨（综述），凌 斌（审校）

（安徽医科大学附属省立医院，合肥 230001）

全球每年约有49万新发子宫颈癌病例，约27万人死于该病。78%的病例发生在发展中国家，其病死率在妇科肿瘤中位于第二位。在经济发达地区，随着宫颈癌早期筛查的推广，子宫颈癌发病率有所降低。但在卫生资源不足的欠发达地区，子宫颈癌的发病率仍居高不下。近年来，子宫颈癌的发病存在年轻化趋势，对该病的早期筛查也不断得到重视。

1 子宫颈细胞学检查

1.1 巴氏涂片（Pap smear） 也称为巴氏试验或宫颈涂片，最早由希腊医师Georgios Papanikolaou发明，发展至今约有60年的历史。随着巴氏涂片的出现，子宫颈癌的发病率及病死率显著降低。该检查方法简便，价格低廉，在基层单位或者大面积筛查中起着重要的作用［1］。但巴氏涂片的敏感度相当低，一般在50%左右，有些甚至仅达到20%左右［2］。这多是由于取材不足或制片不佳，所涂细胞不在同一层次，涂片存在大量白细胞、红细胞、黏液及坏死组织等杂质。同时，人眼工作疲劳，临床常用的巴氏五级分类法各级之间无严格客观标准，存在较多的主观因素，亦对结果有一定影响。随着制片技术不断改进，分级方法也逐渐被TBS分类法所取代，巴氏涂片在子宫颈癌早期筛查中仍有着重要的应用价值。

1.2 液基细胞学检查（liquid basedmonolayers）为了改进传统涂片取材、制片及阅片过程导致假阴性率高的问题，近年来研究出了液基薄层细胞学的新技术，可去掉涂片上的杂质，制成清晰的薄层涂片，其诊断准确性明显高于传统制片法。目前临床上使用的细胞学制片技术主要有TCT-新柏氏及LCT-超柏氏。

1.2.1 TCT-新柏氏 为第二代细胞学制片技术，于1995年通过美国食品和药物管理局（FDA）认证并应用于临床，1999年进入中国市场。该制片技术既可以保留充足的标本量，又可以分离标本中的黏液、白细胞、红细胞等杂质，制成直径为20 mm薄层细胞涂片。由检测人员肉眼在显微镜下阅片，按TBS系统（The Bethesda System）作出诊断报告。TCT-新柏氏检测方法可显著提高宫颈异常细胞的检出率，使假阴性率降低约60%［3］。目前该技术在国际上得到了广泛应用，在子宫颈癌早期筛查中起着重要的作用。

1.2.2 LCT-超柏氏 为技术更为先进的第3代细胞学制片技术，即自动细胞学检测系统，又称液基细胞学检测系统。1999年通过FDA认证，2001年底进入我国，目前在美国已逐步取代新柏氏。FDA 2003年认证LCT-超柏氏指出:高度病变以上检出率较传统涂片提高了64.4%，低度病变则提高了109%［4］。超柏氏具有取样制片效率高，制片原理先进，制片过程标准自动化，涂片直径小，细胞数量范围广等优点。同时还可使用电脑辅助阅片，提高了阅片的效率，减轻了检验者肉眼阅片疲劳［5］。但电脑辅助阅片设备价格较高，暂时难以进行大范围的推广。

2 人类乳头瘤病毒检测

几乎所有的子宫颈癌的病理标本中均能找到人类乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）。HPV的感染，尤其是持续性、高危型HPV感染，是引起子宫颈癌前病变和宫颈癌的主要原因［6］。HPV检测则是直接进行病因检查，在初次感染到发生癌变的整个过程中均可检测出HPV。同时HPV检测还具有较高的阴性预测价值，有报道指出其阴性预测率高于99%，甚至达到100%［7］。HPV无法在组织中进行培养，目前对HPV的检测主要依赖于其DNA分子水平的检查，目前对HPV的检测方法主要有。

2.1 二代杂交捕获技术（hybrid captureⅡ，HCⅡ）是第一个FDA批准临床检测HPV的方法，采用杂交捕获信号放大的原理，一次可检测多种型别的HPV。通过使用两个试剂盒分别检测高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）和低危型HPV（6、11、40、42、43、44），可以进行相对定量，但无法确定具体型别。HCⅡ检查涉及到检测设备，标本存储以及技术培训等问题，检测费用较其他筛查方法更昂贵，难以适用于经济欠发达地区的推广应用［8］。

由比尔·盖茨基金会资助、国内外科学家联合研制的子宫颈癌快速筛查技术，敏感性和特异性均接近于HCⅡ，而费用只到它的1/10，该检测方法实验设施简单，操作简便，更适用于受子宫颈癌危害大而卫生资源落后的地区［9］。

2.2 聚合酶链反应检测法 聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）是通过标本中的 HPVDNA片段扩增来进行检测，其检测灵敏度高，可检测出微量的HPV DNA。但需注意防止污染，否则可导致假阳性率偏高。根据HPV不同型别DNA之间的差异，多重感染时，PCR技术可检测区分出具体HPV的型别［10］。但是，该方法检测费用较高，耗时，工作量较大，目前较多应用于实验室，难以推广至群体筛查。近年来发展的实时荧光定量PCR检测方法，使PCR扩增和产物分析的全过程均在单管封闭条件下进行，并通过计算机控制，实现了对PCR扩增产物进行实时动态检测和自动分析。但所需设备仪器昂贵，而且只能对少数HPV亚型进行检测［11］。

2.3 基因芯片法（gene chip） 其主要原理即杂交测序法，根据已知HPV序列，设计大量核酸探针固定于支持物上，与标本进行杂交反应，通过检测杂交信号，进行计算机分析获得信息。通过针对不同HPV亚型设计的特异性探针可实现对HPV的分型，并能同时检测出多种HPV亚型。基因芯片的应用实现了基因分析的高效、快速、规模化与自动化［12］。

由于HPV分型对宫颈癌筛查和诊断重要性及巨大需求，在市场上已开发了不少的试剂盒。如深圳亚能公司的HPV基因分型检测试剂盒（GC-HPV）、凯普公司的HPV核酸扩增分型检测试剂盒、北京金菩嘉公司的表面等离子体谐振技术检测HPV-DNA的生物传感器芯片等，对HPV的检测均具有较高的灵敏度及特异性，但价格相对较高。

3 人端粒酶RNA基因检测

人端粒酶RNA基因参与延长端粒，引起细胞的永生化，在肿瘤的发生中发挥着重要作用。研究发现宫颈细胞由异常至癌变的过程中都伴有3号染色体长臂的延长，其中最相关的基因可能就是人端粒酶RNA基因［13］。有学者对宫颈不同病变程度的细胞进行人端粒酶RNA检测，结果提示人端粒酶RNA基因扩增随着宫颈病变级别的升高而明显增强［14］。在感染高危型HPV后，其致癌基因 E6、E7编码的原癌蛋白可导致人端粒酶RNA基因扩增［15］，也提示了HPV的致癌机制可能与人端粒酶RNA基因有一定关系。目前人端粒酶RNA基因的检测主要通过荧光原位杂交技术（FISH），该方法操作简单，灵敏性及特异性良好。该检测对预测早期宫颈病变的风险有一定的意义，可作为传统筛查方法的有效辅助手段。

4 c-myc及p16基因检测

c-myc基因为一种核转录因子，参与细胞的分化及恶性增殖。研究显示肿瘤恶性程度越高，c-myc表达强度越高。p16基因是一个可直接参与细胞周期调控的抑癌基因，宫颈癌恶性程度与p16的表达成反比。c-myc及p16目前主要通过原位分子杂交法检测，c-myc基因的过表达与p16基因的失表达在宫颈癌的发生及发展过程中发挥着一定的作用［16］。对这两个基因进行检测可为子宫颈癌的发生、发展及预后提供一定的参考。

5 肉眼观察

主要包括醋酸或碘着色后肉眼观察（VIA或VILI），通过着色后宫颈颜色的变化来判断病变部位。此法方便、速度、低价，对设备及卫生人员技术水平要求较低，尤其适合卫生条件落后的经济欠发达地区。由中外医学工作者共同使用醋酸或碘着色后肉眼观察法对1997例受检者进行宫颈癌筛查，发现醋酸着色后肉眼观察的敏感度和特异度分别为70.9%和74.3%，碘着色后肉眼观察为53.1% 和82.2%［17］。肉眼观察法的准确性虽然不如液基细胞学或者HPV检测，但其简便、快速、易学，非常适用于经济欠发达地区的初步筛查。

6 阴道镜检查

阴道镜是妇科常用内镜之一，1925年由德国学者HansHinselman发明，经过不断发展现已普遍应用于下生殖道疾病的诊断。阴道镜能将病变部位放大10～40倍，用来观察肉眼看不到的微小病变。通过这种放大，医师可以清楚地看到子宫颈表皮上的血管，发现子宫颈癌的前期病变，为子宫颈癌的早期诊断提供依据。对宫颈上皮内瘤变患者在阴道镜下进行醋酸白实验观察，可区分正常组织与HPV感染组织，其敏感度和特异度和分别为95%和96%［18］。阴道镜检查无损伤无痛苦，可多次重复检查，适于追踪随访。但该检查不能看到子宫颈管内的病变，对于绝经后萎缩的子宫颈管内的病变，或鳞柱交界退入子宫颈管内不易暴露时，则无法对病变进行评估。同时，阴道镜设备价格昂贵，对检查医师诊断水平有一定的要求，难以应用于经济欠发达地区。

7 病理检查

7.1 子宫颈活组织检查 对于细胞学检查异常或者阴道镜发现可疑宫颈病变的患者，可行宫颈活检。即从宫颈上取一块或几块组织行病理检查，以进一步明确诊断。活检常选择宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮交界部位选3、6、9、12点处四点取材，使用醋酸或碘着色肉眼观察后活检可提高活检的准确性。对于可疑宫颈管内病变或者细胞学检查阳性，阴道镜未发现宫颈表面明显异常的患者，可行颈管内膜刮取术以排除隐匿性宫颈浸润癌。阴道镜下对可疑病变部位直接取材的同时再进行随机四点取材与颈管内膜刮取术，可增加病变的检出率［19］。宫颈活检是确诊宫颈癌前病变的可靠依据，但该检查为有创检查，对受检者存在一定的损伤。同时活检对病理诊断技术有一定要求，难以在基层医院开展。

7.2 宫颈锥切 包括冷刀锥切与环型电切法（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）。冷刀锥切主要由外向内呈圆锥形的形状切下一部分宫颈组织，既可行病理检查确诊宫颈病变，也是切除病变的一种治疗方法。但损伤较大，存在术中或术后出血，宫颈粘连等并发症。宫颈环形电切法是通过电极尖端产生的高频电磁波在病灶产生强大能量，导致蛋白变性及组织细胞坏死，来完成各种切割、止血等手术目的。宫颈环形电切术具有手术时间短，出血及并发症少等优点。宫颈锥切损伤较大，一般不建议用于早期筛查，当怀疑宫颈早期浸润性癌或者需要治疗性切除时则可考虑行锥切术［20］。

8 结语

随着生活水平的提高，子宫颈癌早期筛查越来越得到人们的重视。鉴于子宫颈癌是少数可以通过早期诊断而治愈的肿瘤，因此，早期筛查、早期诊断对子宫颈癌的防治具有重要的意义。作为发展中国家，目前迫切需要加大对欠发达地区医疗资源的投入，提高基层卫生工作者的技术与水平，扩大早期筛查的范围，让更多的妇女从中受益。

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