阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与胃食管反流病

车晓文（综述），许伟华（审校）

（山东大学第二医院呼吸内科，济南 250033）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是基于胃和十二指肠内容物反流入食管引起多种症状的联合临床表现进行诊断的，是临床上最常见的胃肠道疾病之一。GERD的最主要症状为胃灼热和反流。近年来，GERD的食管外表现越来越受到重视［1］。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）表现为睡眠打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸浅表，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，从而导致白天嗜睡，心、脑、肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者生存质量和寿命。近年来越来越多的研究证实OSAHS与GERD之间存在潜在联系，在OSAHS患者中有GERD现象者远高于正常人，且好发于肥胖和酗酒人群。国外研究［1，2］结果证实，大约 70% 的OSAHS患者存在病理性GERD，且上呼吸道阻塞可诱发和加重GERD。北京协和医院的调查结果表明，59%的 OSAHS患者有明显的 GERD症状［3］。OSAHS患者在夜间睡眠时，尤其仰卧位延长了食管的清除时间，导致食管反流;OSAHS发生时呼吸道阻塞导致吸气时胸腔负压和食管内负压明显增加，食管括约肌的跨压差增大，胃内容物易反流入食管而引起GERD。另外，呼吸暂停过程中，由于上呼吸道阻力增加，患者吸气作功增加，从而引起频繁的醒觉反应及吞咽动作，继而诱发食管括约肌的一过性松弛。胃、十二指肠内容物的不断反流将导致食管黏膜上皮的防御机制下降，引起酸、胃蛋白酶以及胆酸和胰酶对食管黏膜造损伤［4］，最终发生GERD。而胃食管反流时反流物被吸入呼吸道引起呼吸道炎症、水肿，并刺激了呼吸道化学感受器受体引起支气管收缩，迷走反射亢进，最终导致并加重呼吸暂停和低通气的发生［5，6］。因此，理论上 OSAHS 可能引起GERD，GERD又可能引起OSAHS，两者之间互为因果关系。但目前，OSAHS与GERD之间的关系在一些研究报道中还存在争议，另有学者认为OSAHS与GERD均为临床常见疾病，并存在着相似的危险因素［7］，两者相互伴随也较常见，GERD是OSAHS常见的一类并发症［8，9］。

1 食管与气管解剖和生理的相互关系

食管与呼吸系统的关系非常密切。两者从胚胎发生到功能上都存在许多共同点和相互作用的地方。在人类的胚胎发育过程中呼吸道、食管以及胃都起源于前肠后部，因此两者在解剖位置上极为接近。一个器官的功能失调可导致另一器官的某种改变，如胸膜腔内的压力改变可传递到食管内，同样，食管内食团的输送及其蠕动波亦可对肺脏功能造成影响。气管和食管都开始于一个共同的管腔咽腔，食管是将食物输送到消化器官的通道，而气管是将空气输送到肺泡的通道，所以在中枢神经系统需要有一个精确定量的调控机制来协调气管和食管的活动，一旦这种保护性的协调机制失败，则会对机体造成各种严重的后果［10］。

2 OSAHS与GERD的相互关系

由于食管和呼吸系统这种特殊的解剖和生理关系，近几十年来学者们一直致力于两系统疾病之间相互关系的研究，相继报道了胃食管反流患者中多种呼吸系统疾患的存在，如在小孩中有呼吸暂停及婴儿猝死综合征，在成人中有肺纤维化及复发性咽炎，在小孩和成人中有复发性肺炎、复发性气管炎、支气管扩张及慢性难治性哮喘等。对于OSAHS与GERD之间关系的研究是近年来学者们关注的问题。临床上同时患OSAHS和GERD的人并不少见。近年来，人们越来越明白OSAHS与GERD之间存在潜在联系，并认为OSAHS应是引起GERD的原因。资料表明，在OSAHS患者中有胃食管反流现象者远远多于健康人。蔡联英等［11］研究表明，55%的OSAHS患者有明显GERD症状。郭兮钓等［12］研究发现，35例GERD中合并OSAHS 12例（34.3%），表现以卧位发生胃食管反流为主，占24 h总胃食管反流次数的69.4%。最长反流持续时间多发于睡眠呼吸暂停最频繁时期，内镜检查食管黏膜病变较单纯GERD严重，认为OSAHS与GERD的发生关系密切，特别是夜间胃食管反流症状突出的患者，睡眠呼吸暂停是一个重要诱因。1989 年 Samelson［13］指出，发生OSAHS时胸腔负压明显增加，可引起胃内容物反流至食管，并减慢食管对反流物的清除，推测OSAHS可能是GERD的病因之一。Green等［14］认为OSAHS患者有较频繁的夜间GER症状，并与OSAHS严重程度相关，已证实OSAHS患者较健康人群有更多的反流事件及更长的食管pH值＜4.0的持续时间;对OSAHS合并GERD症状的患者进行经鼻持续呼吸道内正压通气治疗，接受经鼻持续呼吸道内正压通气治疗后反流症状明显改善，而对照组则无改善。同时，亦有研究认为，OSAHS患者的严重程度与夜间咽喉反流存在相关性，OSAHS病情严重可增加咽喉反流发生的概率［15］。钟旭等［16］对 16例临床诊断为OSAHS和GERD的患者进行食管pH、压力及多导睡眠同步监测，结论是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是夜间GERD的高危因素，呼吸暂停、躯体活动、吞咽及醒觉反应与GERD的发生密切相关。从临床检测的相关性及治疗结果推测，OSAHS是引起GERD的因素之一。其机制可能是:①在OSAHS疾病中，为了克服阻塞的上呼吸道，患者需连续吸气，不仅导致胸内压降低，而且还引起横膈压力上升，这些都会引起GERD［17］;②OSAHS患者的夜间觉醒次数增加与睡眠效率的降低都可触发一过性的下食管括约肌松弛，引起胃酸反流［18］;③动物实验的研究表明，上呼吸道阻塞可能会引起胸腹腔呼气末压力梯度变化而发生GERD;④在呼吸道阻塞中，经常由于吸气产生咳嗽会增加腹内压，也会引起GERD;⑤在OSAHS中吞咽反射常常被削弱，暗示OSAHS可能会影响吞咽时吸气呼气的转换，导致GERD的产生［19］;⑥研究表明仰卧位时会延长食管的清除率而致GERD［20］。

GERD亦可引起OSAHS。有研究证明，胃食管反流可能是引起OSAHS的原因或高危因素之一［21，22］，可能是 OSAHS 患者呼吸暂停的触发因素［23］。肖高辉等［21］研究表明，在胃食管反流期间发生呼吸暂停和（或）低通气比未发生胃食管反流出现呼吸暂停和（或）低通气明显增多;发生胃食管反流前和发生胃食管反流后食管体部压的变化说明，胃食管反流是引起呼吸暂停和（或）低通气的一个重要因素。在抗反流治疗后的食管体部基础压、食管体部有效蠕动得到了显著改善，且食管动力改善的同时，睡眠呼吸暂停明显减轻，说明GERD可能是引起OSAHS的原因之一。胃食管反流可能通过以下几方面对OSAHS患者造成影响:①夜间胃食管反流可加重OSAHS患者的日间嗜睡症状。OSAHS患者由于夜间出现呼吸暂停而引起频繁的微觉醒，微觉醒的出现可终止呼吸暂停事件但同时导致睡眠片段化，深睡眠减少从而出现日间嗜睡症状［24］。夜间GER可能通过增加OSAHS患者微觉醒而加重患者的日间嗜睡症状。②胃食管反流可能引起呼吸道痉挛，一定程度上加重OSAHS患者的呼吸暂停。胃食管反流引起呼吸道痉挛的机制主要有两方面，一方面是少量反流至咽喉的胃内空物的误吸引起呼吸道痉挛;另一方面是反流致食管的胃内容物经迷走神经反射引起呼吸道痉挛［25］。Ishikawa等［26］的研究发现，酸对喉部的刺激更易引起呼吸道痉挛，且长期反复的刺激会增加呼吸道的反应。③胃食管反流还可能通过其他的机制在OSAHS中起作用，如胃食管反流可引起反流性喉炎，导致局部组织充血水肿，加重上呼吸道狭窄而引起或加重OSAHS［27］。

GERD与OSAHS两者间存在一些共同的发病危险因素，如肥胖、吸烟和饮酒等，因此亦有人提出，OSAHS患者中GERD患病率高可能是两者存在共同的发病因素。Tardif等［28］对8例肥胖者进行pH值监测，4例发生15次胃食管反流事件，其中14次发生在觉醒或一过性觉醒状态。胃食管反流发生前后未记录发生呼吸暂停，提示OSAHS与胃食管反流无相关性。Penzei等［29］对15个有OSAHS症状的患者进行检查，病理性酸反流的发生率为46.7%，作者进一步分析了反流事件与觉醒事件、呼吸暂停低通气事件的时间关联性，发现夜间反流事件与觉醒有明显关联，而与呼吸事件不相关，因此认为GERD与OSAHS间并无因果关系。

3 结语

OSAHS与GERD发病因素相似。目前多数研究提示，两者可互相影响，GERD可能引起 OSAHS，OSAHS又可引起GERD，使病情变得比较复杂。只要中止一个环节，则另一个环节引起的症状可减轻。两者本身及同时并存时对其他系统功能的影响有待于进一步的研究。

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