电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议

顾国龙

1病历书写在毕业实习中的地位和作用

1.1病历的书写在毕业实习中占居重要位置

毕业实习中书写的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。毕业实习是医学学生在校教学过程中十分重要的阶段，其质量及实施过程将关系和影响到医学学生的全而素质的育成，以及临床综合能力的培养。经验表明，如何提高实习生病历书写质量，这在医学学生的临床教育培养中占居了一定的位置，可以说是举足轻重。因为病历是在整个医疗活动过程中，通过问诊查体、辅助检查、诊断等医疗活动，加上中医!学的望、问、闻、切等手段获得的有关资料，阿通过医生的综合、归纳、分析、整理，从而形成的具有法律效应的医疗文件和宝贵的医疗资料，在一定程度上可以确切反映实习生的实习质量和带教老师的临床教学水平，也可体现书写病历者的文化程度、医学水平、逻辑思维和判断能力的高低。