中医分期论治视网膜静脉阻塞的临床疗效观察

王万杰 肖西立 郑燕林

视网膜静脉阻塞(retina vein occlusion, RVO)是最常见的视网膜血管性疾病之一，是一种以视网膜静脉迂曲扩张及受累静脉引流区视网膜出血、水肿、渗出等为主要改变的可致盲眼底病。该病是仅次于糖尿病性视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)的常见致盲性眼底病[1]。其病程缓慢冗长，黄斑水肿(macular edema,ME)和视网膜新生血管(retinal neovascularization,RNV)的形成是最常见的并发症，也是导致本病视力下降的主要原因。遗憾的是目前仍无有效的治疗手段。以往的观察表明中医药治疗本病有一定疗效，故从祖国医学中寻找突破口是治疗该病的一条重要途径。四川省名中医王明芳教授提出[2]将眼底出血性疾病划分为出血期、瘀血期、死血期及干血期四期，并按照辨证论治原则，提出中医分期治疗。本研究主要观察运用中医分期治疗RVO的临床疗效。

1 资料和方法

1.1一般资料

视网膜静脉阻塞患者共42例。其中分期组30例(30眼)，平均年龄53.70岁。对照组12例(12眼)，平均年龄60.17岁。

1.2诊断标准

(1)视网膜静脉阻塞(RVO)诊断标准

采用《眼底病学》[3,4]等有关RVO的诊断标准：视力突然减退，眼前出现暗点或部分视野缺损，,病变累及黄斑时中心视力明显下降。眼底检查：视盘水肿，边界欠清，表面有浅层或深层出血斑；视网膜水肿，以视乳头为中心沿阻塞静脉分布区呈放射状或火焰状出血斑；视网膜静脉迂曲怒张，时隐时现走行于视网膜内，呈腊肠状；动脉狭细；视网膜偶见棉絮斑；黄斑正常或有囊样水肿。眼底血管荧光素造影：视网膜血管充盈迟缓，视乳头及静脉有荧光渗漏，血管迂曲扩张、微血管瘤呈点状弱荧光、出血区大片出血性荧光遮蔽，黄斑为花瓣状或蜂窝状渗漏。晚期周边视网膜有无灌注区，视乳头有侧支血管或扩张的毛细血管，后者可见荧光渗漏。

(2)视网膜静脉阻塞中医分期方法

根据王明芳教授眼底出血性疾病四期划分法：出血期、瘀血期、死血期及干血期。本观察将死血期与干血期合并为一期。出血期：出血15天内，眼底出血开始，可见火焰状或片状、点状出血，色泽鲜红。瘀血期：出血15～45天，此期眼底无新鲜出血，见暗红色出血及渗出灶。死血期与干血期：45天以后，眼底见血色黯黑、出血部分或全部吸收，视网膜色泽秽浊，视网膜表面或玻璃体有增殖形成。

1.3分组及治疗方案

入组患者随机分为中医分期论治组和复方血栓通胶囊治疗组。

复方血栓通胶囊治疗组：三期均以"复方血栓通胶囊"(广东众生药业股份有限公司)口服1.5g/次，3次/日，共计治疗3月。

中医分期论治组：对出血期、瘀血期、死血期和干血期分别以不同的治则治法，给予相应的药物。具体换药时间依据病员情况而定。出血期：凉血止血活血，生蒲黄汤加减(生蒲黄20克、三七粉5克、仙鹤草30克、白茅根10克、牡丹皮10克、荆芥炭10克、血余炭10克、藕节30克)瘀血期：活血化瘀，利水渗湿，桃红四物汤合四苓散加减(桃仁10克、红花10克、当归10克、丹参15克、赤芍10克、川芎10克、猪苓10克、茯苓15克、柴胡10克、枳壳10克、益母草10克)死血期与干血期：扶正散结，杞菊地黄丸加减(枸杞10克、菊花10克、地黄10克、山药30克、山茱萸10克、水蛭5克、三棱10克、昆布10克、山楂12克、海藻10克、鳖甲10克)。给药方法和剂量：水煎服 150ml/次，3次/日。共服用3月。

1.4观测指标

视力：国际标准视力表查最佳矫正视力。所有视力结果转换成最小分辨角的常用对数形式。所有视力结果转换成最小分辨角的常用对数(LogMAR,Logarithm of the minimum angle of resolution)形式，转换按照下列公式[5]计算:

Log MAR=-log(小数视力)(公式1)

CF:Log MAR=-logx/60(公式2)

HM:LogMAR=-logx/600(公式3)

其中x代表指数或手动的实际距离，以米为单位。

眼底出血范围：治疗前后各检测一次。散瞳后眼底拍照，拍摄视网膜后极部以及上方、下方、鼻侧、颞侧五幅图像，手动拼接五幅图像，形成完整视网膜照片，计算其出血范围大小，以PD为单位。

OCT：治疗前后各检测一次。OCT检测选用Zeiss-Humphrey OCT 3000型记录分析仪。每次OCT检查由同一位熟练掌握OCT检查技术的医师操作。通过注视OCT系统设定的内视标并用监视器确定被检眼以黄斑为中心进行扫描。选择计算机内设定的手动直线扫描(慢扫)，扫描长度为6mm，每条线之间的夹角为30°，每只眼共手动扫描得出6幅图像。然后手动测量每幅图像中黄斑中心凹视网膜厚度。

1.5疗效标准

参照张惠蓉的标准[5]，将疗效分为3级:

显效：视力进步3行或恢复至1.0以上(注:视力检查时用国际标准视力表，原视力在0.1以下者，按黑蒙、光感、手动、指数/< 50cm、0.02、 0.04、0.06、0.08、0.1分级，每增加0.02算一行，下同)；视网膜出血大部分或全部吸收；荧光造影示阻塞的血管再通。有效： 视力进步1～2行；视网膜出血部分吸收；血管阻塞现象好转。无效：无明显变化或视力退步；视网膜出血加重，有并发症。

1.6统计分析方法

本研究将符合要求的病例先做基线分析，考察分期组和对照组间的可比性。所有统计计算均采用SPSS 16.0统计分析系统进行，计数资料采用卡方检验，计量资料组间对照采用t检验，自身对照采用配对t检验，有关检验给出检验统计量及其对应的p值。

2 结果

2.1视力

表1 治疗前后视力变化情况

▲与对照组比较P<0.05;★与治疗前比较P<0.01

由上表可见：治疗前视力两组比较(P=0.644)无统计学意义；治疗后视力两组比较(P=0.037)有统计学意义；治疗前后视力比较分期组(P=0.000)和对照组(P=0.005)均有显著统计学意义。

2.2眼底出血范围

表2 治疗前后眼底出血吸收的变化情况(PD值)

▲与对照组比较P<0.01;★与治疗前比较P<0.01

由上表可见：治疗前眼底出血范围两组比较(P=0.307)无统计学意义；治疗后眼底出血范围两组比较(P=0.009)有显著统计学意义；治疗前后眼底出血范围比较分期组(P=0.000)和对照组(P=0.002)均有显著统计学意义。

2.3黄斑中心凹视网膜厚度情况(OCT)

表3 治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度的变化情况

▲与对照组比较p<0.01;★与治疗前比较P<0.01

由上表可见：治疗前黄斑中心凹视网膜厚度两组(P=0.506)比较无统计学意义；治疗后黄斑中心凹视网膜厚度两组比较(P=0.001)有显著统计学意义；治疗前后黄斑中心凹视网膜厚度比较分期组(P=0.000)和对照组(P=0.002)均有显著统计学意义。

2.4疗效

表4 分期组和对照组疗效对比

★与对照组比较P<0.05

由上表可见：分期组与对照组疗效比较(P=0.021)有统计学意义，分期组优于对照组。

3 讨论

视网膜静脉阻塞属于中医 "暴盲"、"络损暴盲"范畴。本病是多种原因引起眼底脉道瘀阻、损伤而血溢脉外，结合临床可归纳为[6]：情志内伤，肝气郁结，肝失调达，气滞血郁，血行不畅，瘀滞脉内，瘀久则脉络破损而出血；肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢，气血上逆，血不循经而外溢；过食肥甘厚味，痰湿内生，痰凝气滞，血脉瘀阻出血；劳瞻竭视，阴血暗耗，心血不足，无以化气则脾气虚弱，血失统摄，血溢脉外。而中医的"脉不通则血不流"、"血不利则为水"以及"血水同源"等理论，可以用于解释视网膜静脉阻塞时的眼底出血、静脉迂曲扩张、视网膜水肿等临床表现。

王明芳教授在内经思想的指导下，以《血证论》"止血，消瘀，宁血，补虚"四法立论之旨，结合眼球解剖特点及出血后所发生的病理演变规律将眼底出血性疾病统一划分为出血期、瘀血期、死血期及干血期四期。这种分类方法把发病时间、眼底表现结合起来，体现了视网膜静脉阻塞的发展规律，更重要的是死血、干血期体现了视网膜静脉阻塞后期的病变实质，为指导合理的治疗提供了充分的理论依据。

本研究显示应用中医分期治疗和复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞均有疗效，但中医分期治疗比不分期治疗更能提高患眼视力；中医分期治疗比不分期治疗更能促进出血的吸收；中医分期治疗比不分期治疗更能减轻黄斑区视网膜水肿。

[1] Land GE,Spraul CE.Risk factors for retinal occlusive disease[J].Klin Monatsbl Augenheilkd,1997,211(4):217-226.

[2] 王明芳,梁凤鸣,等.王明芳教授分期论治眼底出血证的经验[J].成都中医药大学学报， 1999,22(1):1-12.

[3] 中医病证诊断疗效标准[M].南京大学出版社,1995,137.

[4] 张承芬.眼底病学[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1998,19.

[5] 张惠蓉，夏英杰.407例视网膜静脉阻塞的致病危险因素和视力预后[J]，中华眼科杂志，1991,27:271-274.

[6] 曾庆华,彭清华,余杨贵,等.中医眼科学[M].中国中医药出版社.2003:196.