贫困地区18月龄幼儿维生素B12营养状况与膳食的相关性

刘珊珊 盛晓阳 张 杰 马静秋 刘金荣 孙倩倩 胡燕琪

维生素B12(VB12)在儿童神经系统发育、体格生长和造血系统功能中起着重要的作用，是儿童生长发育过程中必不可少的微量营养素。由于VB12的主要膳食来源为动物性食物，因此在贫困地区的婴幼儿中VB12缺乏应该较为普遍[1～3]。在中国，近年来仅有一项关于儿童VB12的研究报道，重庆、北京、珠海和武汉4城市学龄前儿童VB12缺乏(血清VB12<200 pg·mL-1)检出率为1.5%，边缘性缺乏(血清VB12200～300 pg·mL-1)检出率为3.2%；4城市均为市区儿童VB12营养状况优于郊区[4]。然而，以上4城市仍为中国较发达地区，且仅报道了学龄前儿童。对于中国贫困地区儿童，尤其是处于血液系统造血更活跃，脑发育更快的婴幼儿VB12营养状况，目前未见报道。本研究分析报告中国云南省东部贫困地区18月龄幼儿的VB12营养状况，及不同食物干预对幼儿VB12水平的影响。

1 方法

本文研究方案取自一项在云南省东部国家级贫困县西畴县实施的、采用非盲整群抽样随机对照研究的、6～18月龄婴幼儿营养干预随访的大规模国际合作项目，在这一项目中截取18月龄幼儿VB12营养状况，以及不同食物干预对幼儿VB12营养状况的影响结果部分进行分析。

1.1 国际合作项目设计方案

1.1.1 纳入标准 ①6月龄(5个月23 d至6个月7 d)入组；②母乳喂养；③单胎；④足月儿；⑤出生体重>2 000 g；⑥入组时无神经系统缺陷等先天性疾病的健康婴儿；⑦父母或监护人自愿入组。

1.1.2 排除标准 ①研究对象在随访过程中被诊断有先天缺陷或影响生长的慢性遗传性疾病；②在随访过程中离开居住地且不能按要求每天食用干预食物；③未在18月龄(17个月23 d至18个月7 d)按时体检并获取血清标本；④父母或监护人要求退出研究；⑤研究人员认为家长连续2周以上没有给研究对象喂食发放的添加食物，不适合继续参加研究。

1.1.3 伦理学考虑 研究方案获得上海交通大学医学院附属新华医院伦理委员会以及美国科罗拉多大学多元审核委员会审核批准。

1.1.4 知情同意 婴儿于6月龄入组时，研究人员向每位婴儿的父母或监护人详细讲解研究内容并签署知情同意书。

1.1.5 分组原则 云南省文山州西畴县有69个行政村，剔除其中9个边远行政村后，余60个行政村按随机数字表法分配到肉类干预组、强化米粉干预组和普通米粉干预组，相应各行政村的婴儿根据行政村所属干预组进行不同食物的干预，估算每个行政村有20～30名婴儿进入研究。

1.1.6 干预方案 从婴儿6月龄入组至18月龄随访期间，由国际合作项目免费提供不同食物，在西畴县妇幼保健院统一协调下，由各个行政村的乡村医生负责，每2～3 d分发食物和监督喂养。肉类干预组：瘦猪肉50 g·d-1(≈335 kJ)；强化米粉干预组：强化铁、锌、VB12等的商品化米粉20 g·d-1(≈335 kJ)；普通米粉干预组：当地糯米加蜂蜜制作米粉20 g·d-1(≈335 kJ)。要求婴幼儿每日尽量吃完免费分发的食物，继续母乳喂养或自由选择其他食物喂养。

1.1.7 随访 入组后每2个月随访1次，至18月龄共随访6次。随访数据的测量均由经过培训的上海交通大学医学院附属新华医院研究员完成；18月龄时采集静脉血5 mL。

1.2 VB12营养状况调查及干预研究方案

1.2.1 样本量计算 根据文献[1～3]报道的贫困地区儿童VB12水平，以检验水准α=0.05；检验效能1-β=0.90，采用如下多干预组设计的样本量计算公式，3组比较有统计学差异所需样本量为每组55名。

1.2.2 体格测量及标准 使用统一的测量工具和测量方法。体重测量采用标准人体电子测量秤(seca，德国，精确度5 g)，身长测量采用标准婴儿量床(seca，德国，精确度0.1 cm)，头围测量使用标准头围测量卷尺(seca，德国，精确度0.1 cm)。体重、身长和头围均连续测量2次。其中身长或头围的2次测量值相差0.4 cm，或2次体重测量值相差10 g，均再次测量，直至2次测量差值在要求范围内，取第1次或最后1次测量值。

以WHO 0～5岁儿童生长标准[5]，评估儿童按年龄身长Z评分(LAZ)、按年龄体重Z评分(WAZ)、按身长体重Z评分(WLZ)。LAZ<-2为生长迟缓，WAZ<-2为体重低下，WLZ<-2为消瘦。

1.2.3 VB12营养状况的判断标准 WHO推荐[6]以血清VB12<200 pg·mL-1为缺乏，200～300 pg·mL-1为边缘性缺乏，>300 pg·mL-1为正常；由于目前对以单一血清VB12水平判断人体VB12营养状况的敏感度和特异度都存在争议，WHO等[6,7]推荐可结合同型半胱氨酸(tHcy) > 12 μmol·L-1等相关代谢指标异常共同判断VB12缺乏或边缘性缺乏。

1.2.4 血液生化指标检测 18月龄时采集静脉血在西畴县妇幼保健院进行全血细胞计数；分离血清置于-20℃冰箱保存并尽快在保持冰冻状态下运回上海市，继续-80℃冰箱保存，在上海交通大学医学院附属新华医院检验科完成VB12和tHcy检测。

全血细胞计数包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)和Hb等，采用HC3000仪器(山东美医林电子仪器有限公司)。由于云南西畴县平均海拔高度约1 500米，根据海拔高度调整后的18月龄幼儿的Hb正常下限为115 g·L-1[8]。

VB12测定采用化学发光法(试剂盒购自Access)；tHcy测定仪器为日立7600-120E，采用循环酶法[德赛诊断系统(上海)有限公司]，。

2 结果

2.1 一般情况 从国际合作项目中已按营养干预随访方案完成随访的18月龄幼儿1 301名采集了血样，获得有效血清1 019份，其中150份血清用于其他项目的检测，余869份血清可用于VB12的检测。869份血清按照采集日期顺序进行“流水号” 编号(采集日期为2010年4月27日至2011年1月10日)，按“流水号”的数字顺序，每4个样本抽取1个，共抽取217份血清样本检测VB12水平，并调取研究对象资料。男性120名，女性97名，平均年龄(17.9±0.2)个月。肉类干预组61名，强化米粉干预组85名，普通米粉干预组71名；3组幼儿18月龄随访时体重、LAZ、WAZ和WLZ等差异均无统计学意义(表1)。

表1 研究对象一般情况、体格测量指标和各项生化检测指标

Notes HC: head circumference

217名研究对象中，89名(41.0%)LAZ<-2，22名(10.1%)WAZ<-2，5名(2.3%)WLZ<-2；其中肉类干预组、强化米粉干预组、普通米粉干预组LAZ<-2、WAZ<-2、WLZ<-2的比例差异均无统计学意义(χ2=1.262～3.527，P=0.199～0.532)。

2.2 VB12缺乏现状 217名18月龄幼儿的VB12中位数为342(85～2 700)pg·mL-1，其中85名(39.2%)VB12处于缺乏或边缘性缺乏，42名(19.4%)VB12处于缺乏。217名幼儿的tHcy中位数为8.20(3.30～20.40)μmol·L-1，其中26名(12.0%)血清tHcy > 12 μmol·L-1；10/26名同时存在VB12缺乏，9名同时存在VB12边缘性缺乏，7名VB12正常。217名幼儿的Hb中位数为124(90～158)g·L-1，其中52名(24.0%)Hb < 115 g·L-1，17/52名同时存在VB12边缘性缺乏。

Pearson相关分析显示，217名幼儿VB12与tHcy间存在显著负相关(r=-0.323，P<0.001)。VB12与幼儿身长、体重、Hb、MCV、MCH、MCHC等均无显著相关。

2.3 不同食物干预组幼儿VB12缺乏状况的比较 表1显示，强化米粉干预组、肉类干预组和普通米粉干预组VB12中位数分别为422、335和281 pg·mL-1，3组间差异有统计学意义(H=8.663，P=0.013)。其中，强化米粉干预组和普通米粉干预组间差异有统计学意义(Z=-2.876，P=0.004)；强化米粉干预组与肉类干预组(Z=-1.617，P=0.106)以及肉类干预组与普通米粉干预组(Z=-1.248，P=0.212)间差异均无统计学意义。

85名VB12缺乏或边缘性缺乏幼儿中，肉类干预组24名(39.3%)、强化米粉干预组24名(28.2%)、普通米粉干预组37名(52.1%)，3组间差异有统计学意义(χ2=9.258，P=0.010)；其中，强化米粉干预组与普通米粉干预组间差异有统计学意义(χ2=9.262，P=0.002)，强化米粉干预组与肉类干预组(χ2=1.986，P=0.211)以及肉类干预组与普通米粉干预组(χ2=2.152，P=0.142)间差异均无统计学意义。

表1显示，强化米粉干预组、肉类干预组和普通米粉干预组tHcy中位数分别为7.70、7.90和8.70 μmol·L-1，3组间差异有统计学意义(H=12.908，P= 0.002)。其中，强化米粉干预组与普通米粉干预组(Z=-3.577，P=0.000)以及肉类干预组与普通米粉干预组(Z=-2.268，P=0.023)间差异均有统计学意义；强化米粉干预组与肉类干预组(Z=0.909，P=0.363)间差异无统计学意义。

26名tHcy>12 μmol·L-1的幼儿中，肉类干预组8名(13.1%)、强化米粉干预组6名(7.1%)，普通米粉干预组12名(16.9%)，3组间差异无统计学意义(χ2=3.671，P=0.166)。

3 讨论

由于本研究为营养干预研究而非治疗性研究，研究对象来自同一地区健康婴儿，母亲及婴幼儿的膳食情况类似，经非盲整群抽样随机化后，估计3组研究对象入组时的VB12营养状况相近，18月龄时VB12营养状况的差异应该与不同食物干预密切相关。研究开始时未采集婴儿VB12等基线水平是出于医学伦理的考虑。

VB12缺乏是一个世界性的问题，尤其在经济水平相对落后的发展中国家[1]。以VB12<200 pg·mL-1为缺乏标准，墨西哥和委内瑞拉儿童VB12缺乏检出率高达33%～52%[9，10]；2010年Eneroth等[11]报道，孟加拉国6月龄婴儿VB12缺乏率为31%;一项拉丁美洲国家的研究[12]显示，各年龄段人群VB12缺乏率为40%。Casterline等[13]和Rogers等[14]的研究结果显示，危地马拉婴幼儿、儿童和哺乳期妇女中约有1/3存在VB12缺乏或边缘性缺乏。中国学龄前儿童VB12缺乏的检出率为1.5%，边缘性缺乏的检出率为3.2%[4]。本研究首次报道中国贫困地区18月龄幼儿的VB12营养状况，VB12缺乏检出率为19.4%，边缘性缺乏检出率为19.8%；其中在未给予高VB12食物干预的普通米粉组幼儿中，VB12缺乏或边缘性缺乏的检出率更高达52.1%，VB12缺乏检出率为26.8%，明显高于较发达地区的学龄前儿童[4]。由于VB12缺乏对儿童神经系统发育有显著影响，对此值得关注。

本研究同时检测幼儿血清tHcy水平，结果显示幼儿的血清VB12与tHcy之间呈明显的负相关。有研究指出[15]，代谢指标可以比血清VB12更敏感地反映人体VB12营养状况。然而，本研究中，VB12缺乏的幼儿占19.4%，tHcy>12 μmol·L-1者占12.0%，同时符合以上两项者占4.6%。单用VB12水平的VB12缺乏检出率明显高于同时结合tHcy水平的检出率，可能与幼儿VB12或tHcy水平与年长儿童或成人有差异所致，对于如何更好地判断幼儿VB12营养状况值得进一步研究。

3组不同食物干预的幼儿中，以强化米粉干预组VB12水平最高而tHcy水平最低，普通米粉干预组则是VB12水平最低而tHcy水平最高，肉类干预组介于两者之间。幼儿VB12缺乏或边缘性缺乏的检出率也以强化米粉组最低，肉类干预组次之，普通米粉干预组最高。VB12仅存在于动物性食物中，肉类、蛋类、乳制品是膳食VB12的主要来源。本研究实施地点为中国贫困地区，人群中肉类等动物性食物摄入量少，婴幼儿更少。在1年随访期间，肉类干预组给予的50 g·d-1猪瘦肉和强化米粉干预组给予的20 g·d-1强化米粉中均含VB12约0.2 μg，而普通米粉中不含VB12，所以肉类干预组和强化米粉干预组的VB12摄入量应高于普通米粉干预组。此外，肉类在烹饪过程中会有部分VB12的损失，而强化米粉则是直接食用，因此强化米粉干预组实际VB12摄入量可能高于肉类干预组，这可以解释为何强化米粉干预组幼儿的VB12营养状况略优于肉类干预组。目前WHO、欧美国家以及中国营养学会均推荐0～3岁婴幼儿VB12的膳食摄入量0～6个月为0.4 μg·d-1，～12个月为 0.5 μg·d-1，～3岁为0.9 μg·d-1[16，17]。所以，即使是肉类干预组和强化米粉干预组幼儿从干预食物中摄入的VB12还远未达到以上推荐摄入量，而膳食中缺乏动物性食物以及强化食物的普通米粉干预组的VB12摄入量更低，致使VB12缺乏更为普遍。

VB12缺乏可导致大细胞性贫血，但由于作为VB12来源的动物性食物，同时也是铁的主要膳食来源，因此动物性食物摄入不足导致VB12缺乏的同时往往伴随着铁的缺乏，造成小细胞低色素性贫血，两者重叠，掩盖VB12缺乏的血液表现。本研究未发现VB12水平与幼儿Hb、MCV、MCHC之间的相关性。在本研究中的52名贫血幼儿中，17名(32.7%)同时存在VB12缺乏或边缘性缺乏，与总体幼儿中39.2%的VB12缺乏或边缘性缺乏的发生率相一致。

有关VB12缺乏影响婴幼儿体格生长也有相关报道。有研究[18]认为，增加VB12摄取可以促进儿童身高增长。但本研究中未发现VB12水平与幼儿体格生长指标之间的相关性，可能与本次研究的样本量较小有关。值得注意的是，本研究干预对象自6月龄起就给予肉类、强化米粉等不同食物干预，婴幼儿的各项体格生长指标仍明显落后于WHO儿童生长标准，提示贫困地区婴幼儿营养状况改善可能不仅是营养干预，而需要更多方面的考虑。

本研究提示，贫困地区婴幼儿因动物性食物摄入不足导致VB12缺乏或边缘性缺乏的检出率仍较高，有必要对此进行相关研究和干预，以促进婴幼儿生长发育和健康。

致谢 感谢参与本研究的云南省西畴县妇幼保健院的领导和医生，同时也感谢参与本次研究的婴幼儿家长和被采集血样标本的所有婴幼儿。

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