原发性甲状旁腺功能亢进症85例临床及病理分析

左庆瑶，刘宝岳，邓丽丽

(北京积水潭医院：1.内分泌科；2.病理科 100035)

甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism)可分为原发性、继发性和三发性3类。原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，PHPT)是指由于甲状旁腺本身病变合成、分泌甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)过多，引起钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，表现为骨吸收增加的骨骼病变、肾石病、高钙血症和低磷血症等，但轻型病例和早期病例可完全无症状或仅有某些生化异常[1]。中国尚无PHPT确切发病率的报道，其发病较欧美国家少见，但近20年其发病率日渐增多[2]。本研究回顾性分析了本院收治的85例原发性甲状旁腺功能亢进症的临床资料，所有病例均经手术和病理证实，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择1993年1月至2010年3月本院住院确诊的PHPT患者85例，其中，男25例，女60例，男女比例为1.0∶2.4；发病年龄为12～72岁，平均年龄(36.0±13.2)岁；病程为1周至20年，平均3.9年。以骨骼病变(骨痛、活动障碍、骨畸形、骨折等)为主要表现者50例(58.8%)，以泌尿系统病变(尿路结石、血尿、肾绞痛、肾功能损害等)为主要表现者2例(2.4%)，混合型32例(37.6%)，1例(1.2%)以“B超发现颈部结节”收入院。于1993～1999年间确诊病例14例(16.5%)，2000～2005年间确诊28例(33.0%)，2006～2010年间确诊43例(50.6%)。有69例(81.2%)曾有过误诊。

1.2实验室检查 因不同年代血清PTH的检测方法和正常值不同，故以PTH测定值与正常上限的倍数表示。

1.3统计学处理 采用SPSS13.0软件进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1血总钙为2.15～5.71 mmol/L(正常值2.25～2.75 mmol/L),血钙中位数为3.01 mmol/L，其中血钙升高75例(88.2%)，正常9例(10.6%)，低于正常值1例(1.2%)。

2.2血磷为0.45～1.84 mmol/L(正常值0.8～1.6 mmol/L),血磷中位数为0.70 mmol/L，其中血磷降低64例(75.3%)，正常20例(23.5%)，高于正常值1例(1.2%)。

2.324 h尿钙为0.82～22.62 mmol(正常值2.5～7.5 mmol，n=76),尿钙均值为 (8.69±4.18)mmol，其中升高54例(63.5%)，正常30例(35.3%)，低于正常1例(1.2%)。

2.4血清PTH升高倍数为1.76～64.62倍(正常值15～68.3 pg/mL),均值为(18.28±12.48)，PTH全部高于正常值。

2.5血清碱性磷酸酶(AKP)47～2 944 IU/L (正常值25～90 IU/L，n=84)，中位数为601 IU/L，其中升高80例(94.1%)，正常5例(5.9%)。

2.6影像学检查 本组患者中75例行B超检查，发现甲状旁腺占位或增大60例(敏感性80.0%)，65例行甲状旁腺99Tcm-MIBI扫描(双时相法)，发现甲状旁腺占位或增大62例(敏感性95.4%)，54例行颈部CT检查，发现甲状旁腺占位或增大34例(敏感性63.0%)。采用χ2检验对3种影像学检查的敏感性进行统计学分析，3组比较χ2=19.698，P=0.000。说明不同检查的敏感性差异有统计学意义(P<0.05)。进一步进行组间两两比较，结果显示99Tcm-MIBI和B超、CT的敏感性差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同影像学方法敏感性的组间比较

2.7并发甲状旁腺危象5例，血钙分别为4.00、4.07、4.56、5.33、5.71 mmol/L，出现萎靡、嗜睡、心悸、纳差、恶心、呕吐等症状，给予降钙素、二磷酸盐、呋塞米及血液透析等治疗后血钙下降，无1例死亡。

2.8病理结果 甲状旁腺腺瘤81例(95.3%)，其中，单发甲状旁腺腺瘤76例(89.4%)，双腺瘤1例(1.2%)，异位腺瘤3例(3.5%，分别位于左下甲状胸腺韧带内、右下无名动脉前方和甲状腺内)；甲状旁腺增生1例(1.2%)；甲状旁腺腺癌3例(3.5%，病例特点见表2)。甲状旁腺腺瘤的组织学亚型分为：主细胞为主型62例(76.5%)，嗜酸细胞为主型2例(2.5%)，透明细胞为主型7例(8.6%)，非典型腺瘤10例(12.3%)。甲状旁腺肿瘤大小为1.0 cm×0.8 cm×0.5 cm～6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm，肿瘤质量0.35～35.5 g(n=75)，中位数为4.93 g。

2.910例非典型腺瘤中随访7例，随访时间4～23月(平均12.3月)，未发现肿瘤复发或发生甲状旁腺癌。但甲状旁腺腺癌中的1例(例1)曾于4年前发现另一侧甲状旁腺肿物，病理诊断为甲状旁腺非典型腺瘤。

表2 3例甲状旁腺癌病例特点

3 讨 论

PHPT的临床表现骨痛、乏力、泌尿系结石等缺乏特异性，容易被误诊。本研究中，69例(81.2%)曾经在外院有过误诊。本研究的结果显示，PHPT并不少见，多为中青年发病，女性明显多于男性。近年来，随着多频谱自动生化仪的普遍应用，使得血钙检测成为一项常规检查，PHPT的发现率逐步升高。本组病例中有1例为无症状型PHPT，因B超发现颈部结节而入院。

血钙和血清PTH测定是PHPT定性诊断的可靠手段[3]。 本组病例大部分出现高血钙、低血磷、高尿钙，血钙最高达5.71 mmol/L。但仍有部分患者血钙不高(11.8%)，血磷不低(24.7%)，24 h尿钙不高(36.5%)。血钙正常的PHPT可见于以下情况：(1)血清清蛋白降低可致血钙水平下降；(2)肾功能不全时，血磷值增高，可影响血钙值；(3)在病程长、骨病变严重、骨库耗竭者，其血钙水平常正常；(4)伴发严重维生素D缺乏或软骨病时；(5)复发性胰腺炎患者；(6)甲状旁腺腺瘤栓塞，组织坏死，相当于非手术切除[2]。对于疑似PHPT而血钙、磷正常者，应考虑检查血游离钙，其灵敏性比测定总钙更高，约95% PHPT患者游离钙要高于正常[4]。此外，由于患者尚有血清AKP的不同程度升高，所以对于原因不明的AKP升高者，也应测血钙和PTH，以除外PHPT。

PHPT的定位诊断对于手术治疗非常重要。检查方法包括甲状旁腺B超、CT、MRI及99Tcm-MIBI扫描等。本研究中99Tcm-MIBI扫描的敏感性为95.4%，高于B超和颈部CT。99Tcm-MIBI只有在功能亢进的甲状旁腺才显像，灵敏度达90%以上，扫描范围广，对于异位甲状旁腺的定位更有优势[5]，应作为PHPT的首选定位检查。B超检查的敏感性约为50%～80%，影响B超敏感性的因素包括甲状旁腺位置变异、多个甲状旁腺病变以及合并甲状腺病变等。但因B超检查价格低廉、操作简便、无创伤、可重复检查，因此仍是临床的常规检查方法[6]。CT检查能清晰显示甲状旁腺肿物与周围组织的关系，纵膈CT可以发现位于纵隔的异位甲状旁腺，适合于初次手术未能发现肿物或异位肿瘤[7]。由于甲状旁腺病变常常较小，并且时有位置变异，因此联合不同的影像学检查，可以提高PHPT的诊断率。

PHPT的甲状旁腺病理类型有腺瘤、增生、腺癌3种，其中腺瘤占大部分，腺癌少见。本组病例中，甲状旁腺腺瘤、增生和腺癌分别占95.3%、1.2%和3.5%。有文献报道甲状旁腺癌中男性比例较高，血钙、PTH水平高于腺瘤和增生患者，出现高钙危象的比例显著升高[8-9]。本组3例甲状旁腺癌中男性2例，甲状旁腺癌血钙分别为5.71、3.20 和2.35 mmol/L，2例高于血钙中位数,其中并发甲状旁腺危象1例，PTH显著升高，与以往文献结果一致[8-9]。故对于PHPT患者如有血钙显著升高甚至发生甲状旁腺危象者，应高度注意腺癌的可能性。甲状旁腺腺瘤的组织学亚型分为嗜酸细胞腺瘤、水样透明细胞腺瘤、腺脂肪瘤和非典型腺瘤。本研究中有10例病理诊断为非典型腺瘤。非典型腺瘤通常被认为是介于腺瘤和腺癌之间的一种状态，除没有见到明确的血管或周围神经侵犯，以及穿透包膜并在邻近组织中生长和(或)转移的证据外，其他病理特征与甲状旁腺癌相似，例如：伴有或不伴有含铁血黄素沉积的宽大胶原纤维带，核分裂和较厚的纤维性包膜中见到肿瘤细胞巢，这些肿瘤可与临近甲状腺组织或周围软组织粘连，被考虑为恶性潜能未定，因而被认为是非典型腺瘤。但是切除肿瘤后大部分非典型腺瘤随访预后良好，不出现肿瘤复发或者转移[10-11]。长期以来，如何从病理上鉴别甲状旁腺腺癌与非典型腺瘤一直是个棘手的问题。有文献报道非典型腺瘤的血钙、PTH水平介于腺瘤和腺癌之间[11]。对于肿瘤良恶性的区分，最重要的还是根据手术后有无肿瘤复发或发生癌。本研究中有7例非典型腺瘤随访4～23月，未发现肿瘤复发或发生甲状旁腺癌。但甲状旁腺腺癌有1例于4年前曾经诊断为非典型腺瘤。本研究提示，对于非典型腺瘤须注意随访，警惕肿瘤复发或发生腺癌。

综上所述，对骨痛、骨质疏松、泌尿系结石的患者，应注意筛查血钙、磷、血PTH，以排除PHPT。PHPT的定位检查首选99Tcm-MIBI扫描，同时结合甲状旁腺B超

和CT,以提高PHPT的诊断率。血钙显著升高者，应高度注意腺癌的可能性。而非典型腺瘤患者须密切关注，警惕肿瘤复发或癌变的可能性。

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