两种调控ICU应激性高血糖方法的临床比较

陈 琦，王兆鹏

(常州市第二人民医院，江苏常州 213003)

ICU危重病人普遍存在伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖，因此如何控制应激性高血糖也一直倍受ICU医护人员的关注。目前，ICU普遍采用静脉微量泵泵入胰岛素的方式使血糖平稳达标。但如何选择科学、合理的泵胰岛素方案，则有较多争议。绝大多数ICU以血糖浓度为唯一调控依据[1]。但也有人提出，在应激性高血糖下，个体差异使不同患者胰岛素抵抗的程度不同，故对泵入胰岛素的反应(血糖变化幅度）差别很大。因此有学者提出，不应只把血糖浓度作为胰岛素泵入方案的唯一调控依据，更应考虑血糖的变化幅度[2]。为此，本研究探讨了单纯依据血糖浓度以及依据血糖浓度及血糖变化幅度调控ICU危重病人应激性高血糖的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年6月至2011年l月在本院ICU住院的危重病人，选取处于急性应激期者52例，除外原有糖尿病病史者。52例患者随机分为两组:①A组(单纯依据血糖浓度调控组):26例，男12例、女14例，平均年龄(45.57±11.51)岁，体重指数(BMI)(24.1l±3.09)kg/m2，治疗前平均血糖(12.83±2.57)mmol/L。②B组:(依据血糖浓度及血糖变化幅度调控组)26例，男13例、女13例，平 均年龄(45.89±12.21)岁，BMI(24.09±3.13)kg/m2，治疗前平均血糖(12.95±2.62)mmol/L。两组患者性别、年龄、BMI、血糖等方面比较无明显差异，具有可比性(P＞0.05)。两组患者治疗过程中除了血糖调控方法不同外，其余抗感染、营养支持及重要脏器功能支持均相同，且使用相同胰岛素。

1.2 血糖控制目标 两组均为4.4-8.3mmol/L。当血糖＞8.3mmol/L时，每1-2h测试一次微血糖;在正常目标内(4.4-8.3 mmol/L)，每4h测试一次微血糖。血糖测定均使用同一品牌型号床边血糖仪。

1.3 胰岛素使用方法

1.3.1 A组:当血糖＞8.3mmol/L时，胰岛素用量1-2U/h;当血糖为4.4-8.3mmol/L时，胰岛素用量0U/h;当血糖为3-4.4mmol/L时，50%GS 10ml,30min复测一次血糖并重新开始调控;当血糖＜3mmol/L时，50%GS 20ml,30min复测一次血糖并重新开始调控。

1.3.2 B组:①当血糖＞8.3mmol/L时:与前次血糖相比若血糖增加，增幅＞4mmol/L时，胰岛素用量增加4U/h;增幅为2-4mmol/L时,胰岛素用量增加2U/h;增幅＜2mmol/L时，胰岛素用量增加1U/h。与前次血糖相比若血糖下降，降幅＞4mmol/L时，减少胰岛素用量2U/h;降幅为2-4mmol/L时，减少胰岛素用量1U/h;降幅为1-2mmol/L时,胰岛素用量不变;降幅＜1mmol/L，增加胰岛素用量1U/h。②当血糖为4.4-8.3mmol/L时:与前次血糖相比若血糖增加，增幅＞2mmol/L时，增加胰岛素用量1U/h;血糖增幅为1-2mmol/L，增加胰岛素用量0.5U/h;血糖增幅＜1mmol/L，维持原胰岛素用量。与前次血糖相比若血糖下降，下降幅度＞4mmol/L，减少胰岛素用量2U/h;下降幅度为2-4mmol/L，减少胰岛素用量1U/h;下降幅度为1-2mmol/L，减少胰岛素用量0.5U/h;下降幅度＜1mmol/L，维持原胰岛素用量[3]。③当血糖为3-4.4mmol/L时，50%GS 10ml，30min复测一次血糖并重新开始调控。④当血糖＜3mmol/L时，50%GS 20ml，30min复测一次血糖并重新开始调控。

1.4 观察指标 治疗前平均血糖;治疗后3d内每天的平均血糖;治疗期间低血糖(＜2.2mmol/L）发生率;达到目标血糖所用时间。

1.5 统计方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料以(±s）表示，均数比较采用t检验，率的比较用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及治疗后的血糖 见表1。两组患者治疗前的血糖比较差异无统计学意义;两组患者治疗后3d内的血糖均明显低于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者的血糖(±s，n=26，单位:mmol/L）

表1 两组患者的血糖(±s，n=26，单位:mmol/L）

与治疗前比较:*P＜0.05

组别 治疗前 治疗后第1d 第2d 第3d A 组 12.83±2.57 8.84±3.35* 8.74±1.72* 8.62±1.44*B 组 12.95±2.62 8.67±3.31* 8.52±1.54* 8.45±1.39*

2.2 治疗期间低血糖发生情况 见表2。本次研究共监测血糖1489次，其中A组750次，B组739次;血糖＜2.2mmol/L有5例，14次，其中A组3例9次，B组2例5次。B组患者发生低血糖的例次明显少于A组(P＜0.05）。

2.3 达目标血糖所需时间 见表2。B组患者达目标血糖所需时间明显短于A组(P＜0.05）。

表2 低血糖发生情况及达目标血糖所需时间

3 讨论

ICU危重病人普遍存在应激性高血糖，无论患者既往是否存在糖代谢异常。导致应激性高血糖的原因很多，主要有:应激状态下糖皮质激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺以及细胞因子大量释放;发生在受体水平或受体前、受体后各个环节的胰岛素抵抗[4-6];应激激素对胰岛素受体数量及活性、葡萄糖转运蛋白活性以及胰岛素释放的影响，导致胰岛素效应器官对胰岛素的敏感性和反应性降低。同时，应激后通常存在糖异生增强。显著的高血糖可使危重病人发生许多严重并发症，使患者病死率增高。因此，如何控制应激性高血糖一直倍受关注。

Van den Berghe G等的研究发现，对ICU病人实施强化胰岛素治疗以控制血糖，血糖严格控制组(4.4-6.1mmol/L）的病死率、感染和肾衰竭等并发症的发生率以及住ICU天数都明显下降[7]。尽管强化胰岛素治疗的优点显而易见，但与此同时带来的低血糖风险同样引起了学者们的关注。澳大利亚多中心研究认为，血糖波动与病死率的相关性较平均血糖浓度更为敏感[8]。有效的血糖控制不仅是要将平均血糖控制在合理范围，更要避免血糖的过度波动。因此，选用合理的血糖监测与调控方案更为重要[9]。

本研究表明，依据血糖浓度及血糖变化幅度调控病人血糖与单纯依据血糖浓度调控病人血糖相比，虽然在调控血糖正常范围值上没有明显差异，但依据血糖浓度及血糖变化幅度调控病人血糖却明显降低了低血糖发生率，能在更短时间内纠正血糖，使血糖达到合理范围。因此可以说明，依据血糖浓度及血糖变化幅度调控危重病人血糖“安全、平稳、有效”。

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