急性重症病毒性心肌炎的临床特点及诊治分析(附36例报告)

张勇

急性重症病毒性心肌炎(acute severe viral myocarditis，ASVMC)是心内科常见的急症之一，起病多以持续性的室性纤颤或心动过速、严重的心动过缓、急性心力衰竭及心脏猝死为主［1］。如对ASVMC患者无法得到积极救治，可在数小时或数日内死亡。通常在急性期死亡率在10%以上，同时，急性期存活的患者有出现远期死亡的情况，部分患者会出现慢性迁延，逐渐发展为扩张型心肌病，最终演变为难治性慢性心力衰竭［2］。为寻找更为积极有效的ASVMC诊治方法，现对我院收治的36例急性重症病毒性心肌炎患者的临床特点、诊治过程及预后情况进行总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年6月至2011年6月收治的36例急性病毒性心肌炎患者，均符合全国心肌炎心肌病研讨会制定的急性病毒性心肌炎诊断标准［3］。全部患者均存在以下症状的1项或多项急性重症心肌炎的诊断标准:急性左心衰竭、阿-斯综合征、心源性休克、心脏扩大、急性肾功能衰竭、心包炎、持续性心动过速伴低血压、血清心肌酶水平上升［4］。同时，全部患者均无心肌梗死，无代谢、中毒及药物导致的心肌损伤情况。其中男17例，女19例，年龄21～53岁，平均年龄(33.7±10.2)岁，病程1～31 d，平均病程为(15.3±9.2)d。

1.2 临床表现 36例患者中32例存在明确的的病毒感染史，发病均在1～19 d以内，其中22例患者为上呼吸道感染，10例患者为肠道感染。主要表现为发热、流涕36例，胸闷31例，憋气28例，心悸25例，晕厥15例，腹泻10例，胸痛7例。合并急性左心衰8例(5例急性心包炎，3例有少量胸腔积液)，心源性休克2例。

1.3 实验室检查 36例患者入院后予以心肌酶检查显示，7 d内全部患者的血清磷酸肌酸激酶(creatine kinase，CK)及同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、乳酸脱氢酶(Lactate dehydrogenase，LDH)及谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)显著上升。酶峰无明显变化。32例患者肌钙蛋白T(cardial troponin T，C-TnT)水平显著上升，其中7例患者C-TnT水平升高持续时间超过30 d，且存在急性左心衰，并逐渐演变为扩张型心肌病。心电图检查显示:窦性心动过速16例，室性逸搏心律13例，交界性逸搏心律11例，二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞23例。5例患者出现窦性停搏，且4例存在V1-3ST段上抬，在连续4～6 d后逐渐下降至正常。超声检查显示:12例患者存在左心室收缩或舒张功能下降，11例患者存在左心室扩大现象，9例患者存在左心室舒张功能下降，3例患者存在节段性室壁运动障碍情况。

1.4 治疗方法 36例患者收治后，全部予以吸氧、心电监护措施，并采用营养心肌药物及大量的维生素C。及时的进行补液，对电解质紊乱情况进行纠正。对室性阻滞、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞及急性左心衰患者予以静脉滴注40 mg甲基强的松龙，每12 h一次，使用3 d后调整剂量为40 mg/d。给药时间不超过1周。心功能不全及心源性休克患者予以多巴胺及洋地黄类药物。在针对存在心力衰竭的患者在予以洋地黄类药物时应开始应用小剂量后逐步加量并严密观察患者的用药不良反应。在药物治疗的基础上，条件允许的患者可予以能够明显心肾功能的动脉球囊反搏装置。

2 结果

36例患者经治疗后，29例治愈，治愈率为80.6%，7例死亡，急性左心衰死亡3例，严重的心律失常死亡3例，心源性休克死亡1例。

3 讨论

ASVMC是指各种病毒感染后引起的严重、广泛的急性心肌损害，突出表现为致命性心律失常、心力衰竭和(或)心源性休克，甚至猝死［5］。由于其病情危险，患者病死率较高。其病理过程为呼吸道或肠道等病毒在感染机体后对心肌产生较为广泛、严重的损害。其病情与病变的部位及范围扩展程度密切相关。

病毒性心肌炎病情发展较快，病毒感染时该病发病的主要原因，约70% ～90%的患者存在病毒感染史，同时，绝大部分患者发病时间在感染1～2周内，部分患者在感染的同一时间开始发病［6］。在临床上存在多样化表现，危险度较高，一般出现严重心律失常的患者超过50%。且部分患者会出现急性左心衰，实验室检查心肌酶存在程度不一的上升，酶峰无明显变化，C-TnT也上升明显，对病毒性心肌炎的诊断有重要的意义，且C-TnT水平的持续上升在对病毒性心肌炎是否发展为扩张型心肌病的判断中具有重要的意义。

ASVMC的诊断应根据患者的临床表现、心肌酶谱各项指标的变化、心电图及超声检查结果进行综合分析。并及时采取吸氧、心电监护、对心肌代谢进行改善、清除氧自由基、采用免疫抑制剂等综合治疗措施。早期的予以大剂量的维生素C，能使避免脂质及自由基过氧化损伤心肌，予以糖皮质激素可以对过度的免疫反应进行抑制，使细胞毒副反应及免疫损伤减轻，从而加速消退炎症，从而使患者病情的危险程度降低，从而使预后明显改善。本文研究中对患者均予以营养心肌药物及大量的维生素C，并及时的进行补液，对电解质紊乱情况进行纠正。对室性阻滞、二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞及急性左心衰患者予以甲基强的松龙。对条件允许的患者可予以能够明显心肾功能的动脉球囊反搏装置。

综上所述，ASVMC发病急，病情发展快，临床表现多样化。应针对急性重症病毒性心肌炎患者的临床特点及心肌损伤情况进行积极有效的诊治措施，从而有助于提高患者的治愈率及改善预后。

［1］Providência R，Botelho A，Cachulo Mdo C，et al.Viral myocarditis-new advances.Rev Port Cardiol，2008，27(5):707-722.

［2］陈晖.急性重症病毒性心肌炎22例临床分析.山西医药杂志，2009，38(4):369-370.

［3］刘桂华，钱婕.28例成人急性重症病毒性心肌炎临床分析.中国临床实用医学，2008，2(5):66-67.

［4］Blauwet LA，Cooper LT.Myocarditis.Prog Cardiovasc Dis，2010，52(4):274-288.

［5］Doroshenko BH.Fibrinogen concentration status in patients with acute viral myocarditis.Lik Sprava，2003，56(5-6):28-30.

［6］Zeng ZH，Lei D，Zhou WX.Therapeutic effect of deoxyribonucleotidum on acute viral myocarditis.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2006，26(10):1498-1499.