诊治老年人急性胆囊炎若干问题的探讨

陈桦 曾令华 刘伟平 许立庭

从2001年1月～2011年10月，笔者所在医院共诊治老年人急性胆囊炎143例。本文探讨诊治中的若干问题，旨在提高诊疗水平。现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组143例，男41例，女102例;年龄60～86岁，平均67岁。急性结石性胆囊炎138例(96.5%)，急性非结石性胆囊炎5例(3.5%);并发休克12例(8.4%);胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎9例(6.3%);并发化脓性胆管炎4例(2.8%);冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、胃食管反流(GER)、消化性溃疡、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、前列腺增生等疾病并存78例(54.5%)。

1.2 诊断依据 (1)突发性右上腹部持续性疼痛阵发性加剧，并向右肩胛和背部放射;伴有恶心、呕吐、发热;常因进食油腻食物而引起;(2)右上腹有压痛、拒按、肌紧张;有时可触及胆囊;胆囊穿孔时，可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎体征;(3)B超、CT可提供辅助依据;(4)通过腔镜术、手术而确诊。

1.3 治疗方法 经非手术治疗(流质饮食或禁食胃肠减压、输液、抗生素、镇静止痛等)后，选择胆囊切除术136例(其中腔镜手术89例)，部分胆囊切除术7例。

1.4 疗效标准 依据《广东省常见病基本诊疗规范》:(1)治愈:全部症状消失;(2)好转:症状减轻，但未完全缓解或需再次手术治疗;(3)未愈:临床症状及各项检查均未见好转。

2 结果

2.1 误诊情况 误诊心源性休克3例，误诊胃穿孔2例，误诊为心绞痛2例。与消化性溃疡并存而漏诊3例;与GER并存而漏诊2例。

2.2 治疗情况 治愈141例，治愈率为98.6%，死亡2例，其中1例心梗再发、1例肺部感染，病死率为1.4%。

3 讨论

3.1 一旦确诊，应积极采取有效治疗措施 大多数老年人有慢性内科疾病，如果得不到及时有效治疗，常会带来严重后果，甚至危及生命。一旦确诊为老年人急性胆囊炎，当病情尚未发展到严重阶段，治疗比较容易，疗效也比较理想。非手术治疗下，应不失时机地选择手术，对于提高治愈率非常重要。不要拖至病情进一步恶化时，被迫施行手术，否则并发症多，病死率高。

3.2 腹痛、放射痛与冠心病心绞痛的诊断与鉴别诊断 老年人既往有冠心病心绞痛的反复发作史，后又患上急性胆囊炎时，一旦出现右上腹疼痛，往往会考虑是心绞痛的放射痛，并含服硝酸甘油，疼痛也可缓解，而误诊为心绞痛。在此要认识到硝酸甘油能缓解疼痛的不完全是冠心病心绞痛[1]，因为其对胆绞痛[2]、食管炎、食管痉挛也可有效。因此，临床诊治腹痛、胸痛，不要完全依原诊断治疗。胆囊炎腹痛，向胸骨后或心尖部放射[3]，但胆囊炎所至的腹痛、放射痛与进食脂肪餐有关，可依此鉴别。

3.3 心源性休克与胆囊炎感染性休克的鉴别 本组胆囊炎、感染性休克12例，其中误诊为心源性休克3例。因患者胸痛、腹痛均不明显，精神差，四肢冷，血压下降，心电图提示T波改变与ST段抬高。诊断为心梗、心源性休克，经扩容、纠酸等处理后，病情好转，自觉右上腹疼痛，有压痛、反跳痛，B超示:胆囊炎并结石。加用抗生素，休克纠正后手术，证实为胆结石性胆囊炎。心电图仍有T波改变与ST段抬高，患者存在心梗史，属陈旧性心梗。临床上治疗老年人胆囊炎、感染性休克，在扩容、纠酸抗休克时期，应注意老年人心功能较弱，输入一定的液体量后，应给予一次快速作用的洋地黄制剂[4]，以防心衰。

3.4 不失时机的选择手术 入院后作为手术前的准备治疗有:禁食、输液、营养支持、补充维生素、纠正水电解质及酸碱代谢失衡，抗感染、消炎利胆，解痉止痛。使用解痉止痛药，应注意男性老年人，多数有前列腺增生，如果应用654－2、阿托品类药物，会引起排尿困难或尿潴留，最好选用颅痛定等止痛剂[5]。本组老年人有1～2种内科疾病并存时，应给予适当的治疗，使并存疾病稳定。监测血压、血糖及其心、肺、肾等功能情况。注意观察病情变化，随时调整治疗方案。不失时机的选择手术，手术是挽救患者生命的有效方法，本组均系手术治疗。老年人胆囊炎越早采取手术，效果就越好。

3.5 手术治疗的选择与适应证 手术力求安全、简单、有效，对年老体弱、合并多个重要脏器疾病者，选择手术方法与时机很重要。本组急诊手术13例，其适应证有:(1)发病在48～72 h内者;(2)经非手术治疗病情恶化者;(3)有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法的选择:(1)胆囊切除术:首选腹腔镜胆囊切除，也可应用传统或小切口胆囊切除术[6];(2)部分胆囊切除术:本组有7例，如估计分离胆囊床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁，用物理或化学方法破坏该处的黏膜，胆囊其余部分切除;(3)胆囊造口术:属高危患者或局部黏连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除;(4)超声或 CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术(PDGD)，可减低胆囊内压，急性期过后再行手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎患者。

[1]何子祥．老年人胸痛189例病因分析[J]．医学理论与实践，2011，24(16):1933．

[2]何子祥．特殊表现的胃食管反流性疾病31例诊治体会[J]．中国农村医学杂志，2004，2(2):28．

[3]王德炳，张树基．全科医生手册[M]．北京:科学普及出版社，1997:142．

[4]何子祥．老年人感染性休克的特点[J]．广东医学，1998，19(11):887．

[5]何子祥．老年人不合理用药处方分析[J]．临床合理用药杂志，2011，4(11A):4．

[6]章社民．腹腔镜胆囊切除治疗急性胆囊炎306例临床分析[J]．中国医学创新，2011，8(4):83 －85．