非肌电引导下注射A型肉毒毒素治疗痉挛型脑瘫患儿的护理

严晓岚 彭英姿 李玉秀 张梦桃

1997年河北医科大学附二院康复科梁惠英教授首先将国产注射用A型肉毒毒素(BTX－A)用于小儿脑瘫，配合康复训练取得了较好的效果［1］。但是，为了定位准确，过去的文献中所报道的注射技术多局限于应用肌电引导技术或电刺激的注射技术。笔者在非肌电引导下局部注射A型肉毒毒素，同时实施规范周到的护理，取得满意疗效。现将护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月～2011年8月在本科住院进行A型肉毒毒素注射治疗的痉挛性脑瘫患儿共88例，其中男47例，女41例，1～3岁41例，4～6岁35例，7～12岁12例。排除标准:(1)有过敏反应或哮喘史;(2)严重肝、肾功能不全者;(3)有注射部位及全身其他部位感染者;(4)一周内使用某些加重神经肌肉接头传递障碍的药物，如奎宁、氨基糖甙类抗生素、吗啡等;(5)注射肌群挛缩严重者;(6)服用抗痉挛药物或3月内曾注射过酚、酒精者;(7)不能配合治疗者。

1.2 方法

1.2.1 签署知情同意书 注射前详细询问患者过敏史，说明注射目的及副反应，获得患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2.2 剂量确定 根据肌腹的大小、痉挛的程度来确定。总剂量3～5 U/kg。

1.2.3 稀释方法 使用兰州生物制品所生产的A型肉毒毒素粉针剂，每安培含100 U。以0.9%生理盐水2 ml严格按A型肉毒毒素的溶解方法进行溶解稀释。

1.2.4 定点及注射 采用反向牵拉指压进行非肌电引导下定点。患者取适当的体位以利于暴露注射部位并方便助手对靶肌进行反向牵拉;助手沿靶肌长轴反向牵拉靶肌并诱发阵挛、痉挛或肌张力增高，同时治疗者触摸按压痉挛肌肌腹;按每1～3 cm2一个点的原则在痉挛最明显的肌腹部用记号笔定点。然后在反向牵拉状态下进行多点注射。注射后6 h忌擦洗及按摩。

2 护理与观察

2.1 注射前准备

2.1.1 向患儿家长详细讲解用药目的，可能发生的副作用，注射中、注射后可能出现的局部及全身反应及注意事项。注射前晚嘱家长给患儿洗澡清洁皮肤。

2.1.2 注射前遵医嘱检查血常规、凝血功能、肝功能等。了解有无过敏史，有无发热等症状，了解注射局部皮肤是否有破损。

2.2 注射中护理

2.2.1 环境准备 环境清洁、宽敞、明亮，温湿度适宜。室温应控制在24℃～26℃，因患儿需要暴露。环境温度过低易着凉，过高在注射过程患儿哭吵又会出汗，注射前注射室行空气消毒或充分通风。

2.2.2 注射方法 由2名医生徒手确定注射靶肌肉，1名护士协助注射。常规消毒注射部位皮肤，由医生将稀释好的BTX－A按预定剂量注射到靶肌肉的肌腹(注射前回抽无血液，禁止注入血管)，一人协助用无菌棉签或棉球按压局部2～3 min至无出血，依次注射各位点，注射完毕用络合碘消毒所有注射位点。

2.2.3 注射时的心理护理 患儿中有12例8～12岁的患儿在医护人员的鼓励下无反抗地顺利完成注射。其他76例患儿都有一个惧怕反抗的过程。医护人员通过语言及物资鼓励，部分5～7岁患儿抵触情绪减轻，基本能顺利完成注射，年龄较小的患儿抵触情绪难安抚，医护人员尽可能减轻注射时的疼痛，以最快的速度完成注射。

2.3 注射后护理

2.3.1 注射后密切观察患儿的生命体征、肌力、肌张力及精神状态，注意有无变态反应(此种情况极少见，本组病例未发生)，及时给予抗过敏治疗。注射后1～2 h方能进食，以免引起呕吐，注射当天禁止洗澡。避免用过热的水浸泡注射部位，同时保持局部清洁干燥，以防止引起局部感染和出血，预防并发症。

2.3.2 营养 指导家长合理选择营养丰富易于消化的食物，做到合理喂养，保证热量充足，防止营养不良及消化不良，有利于提高疗效。

2.3.3 出院指导 注射治疗后2 d患儿如无特殊情况可出院到门诊在康复师指导下坚持肢体功能训练，并告知家长及患儿在出院回家2～4周时为药物不良反应高峰期，可能出现注射肌群过度无力。要求家长注意观察患儿走路是否易捧跤，有无明显双腿发软。如果出现此现象，继续康复训练，不会对患儿肢体功能有不利影响。并通过电话、通信等随访方式，给予患儿及家长适当的康复指导，使之功能锻炼持之以恒，提高康复效果。

3 结果

接受治疗的88例痉挛型脑瘫患儿在缓解肌肉挛缩状态、改善运动功能、增加关节活动范围方面均有改善，其中有11例患儿因经济和其他原因未继续治疗，有效率达93%，无一例出现皮下血肿、感染等严重并发症。

4 讨论

肉毒毒素是肉毒梭菌繁殖过程中产生的一种毒力极强的细菌外毒素，通常以神经毒和血凝素的复合体形式存在，能作用于运动神经末梢神经肌肉接点，抑制突触前膜乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，被广泛用于肌张力障碍患者的治疗。目前已有大量的国内外文献证实了A型肉毒毒素在儿童痉挛型脑瘫应用中的有效性和安全性［2］。

本文采用反向牵拉指压进行非肌电引导下定点后多点注射治疗痉挛性脑瘫患儿，取得明显疗效，多数患儿在注射后3 d～1周，父母的报告及客观指标均发生了显著变化，至1月时，这种变化达到高峰，2～3个月后，各项指标又有所回升，但并未回到注射前。多点注射技术有可能减少由于高剂量带来的远处副作用及非靶肌的扩散。所有患儿未发生明显不良反应。非肌电引导的徒手注射技术减少了EMG带给患儿的痛苦及由于不配合带来的误定位。良好的效果及较低的副反应，使本组患儿的治疗依从性较好。

BTX－A注射治疗肌肉痉挛损伤小、疗效确切、方法简便易行，长期重复注射治疗无明显的副反应发生［3］。在治疗过程中，护士不仅应熟悉此疗法的适应证、治疗原则、步骤，制定相应的护理措施，同时护理人员必须具备高度的责任心、爱心和耐心，详细地向患儿家长进行BTX－A注射治疗相关知识的宣教，使其认识到此疗法是一个长期反复的康复过程，只有家长与医护人员密切配合，才能发挥最大潜能，促进患儿功能恢复，提高患儿的自理能力及生存质量。

［1］梁惠英，梁立文．肉毒杆菌毒素肌肉注射疗法在小儿脑瘫康复训练中的应用［J］．中华理疗杂志，1992，22(4):208 －211．

［2］高宝勤，杨伟力，王雅洁，等．CBTX－A治疗痉挛性脑瘫临床研究［J］．中华神经医学杂志，2005，4(5):488 －489．

［3］韩旺，秦晓凌，罗蔚锋，等．长期重复应用A型肉毒毒素治疗面肌痉挛对面神经传导速度及CMAP的影响［J］．卒中与神经疾病，2007，14(2):105 －107．