高血压性脑出血微创手术治疗的临床研究

韦耀刚 杨巧梅 周逸帆 张永福 顾克繁

2006年1月～2011年10月，笔者所在医院开展高血压性脑出血微创手术的临床研究，将270例高血压性脑出血患者随机分为微创手术组(治疗组)和常规开颅手术组(对照组)，进行临床疗效对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院270例高血压性脑出血住院患者，所有患者均通过CT检查，符合第三次全国脑血管病会议诊断标准，确诊为高血压性脑出血。将患者随机分为治疗组135例和对照组135例。治疗组男60例，女75例，年龄1～76岁，平均57岁，其中基底节出血102例，脑叶出血21例，丘脑出血12例，破入脑室36例，中线结构移位108例，出血量30～120 ml，GCS评分:6～7分36例，8～9分69例，10～12分30例。对照组男69例，女66例，年龄6～76岁，平均56岁，其中基底节出血105例，脑叶出血15例，丘脑出血15例，破入脑室39例，中线结构移位105例，出血量30～120 ml，GCS评分:6～7分39例，8～9分57例，10～12分39例。纳入标准:幕上血肿大于30 ml，引起明显的临床症状，或血肿小于30 ml，但位于重要功能区，引起严重功能障碍。小脑血肿大于10 ml并出现颅内压力增高、小脑及脑干受压症状。

1.2 手术方法 (1)治疗组采用微创手术治疗。根据头颅CT片定位穿刺点，手术野消毒、局麻，用充电手枪电钻带动YL－1型一次性血肿粉碎穿刺针，到达血肿中心后拔出针芯，负压抽吸引流，或插入针形血肿粉碎器，用血肿冲洗液(冰生理盐水500 ml+肝素6250～12500 U)冲洗半固态血肿，冲洗后注入血肿液化剂，尿激酶1～2万U加生理盐水5 ml，夹管4 h后开放引流，一般2～3次/d，确定血肿液化冲洗引流干净后即可拔管;(2)对照组采用常规开颅手术治疗，均采用骨瓣开颅术或钻孔扩大骨窗法清除颅内血肿。

1.3 疗效评定标准 两组患者均在术后6个月随访，按日常生活能力分级标准(ADL)评定:良:基本能进行日常生活行为，属基本治愈;中:需在一定的帮助下完成日常生活行为;差:明显依赖或完全依赖他人帮助完成日常生活行为。

2 结果

治疗组良75例，中33例，差27例，基本治愈率55.61%，病死率15.5%;对照组良48例，中45例，差42例，基本治愈率35.66%，病死率26.67%。两组基本治愈率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 疗效比较 高血压性脑出血是年发病率很高的一种急危重症，病死率高、致残率高，给家庭和社会造成巨大的负担。文献［1］报道，病死率约为50%。2006年1月～2011年10月，笔者所在医院开展高血压性脑出血微创手术的临床研究，将270例高血压性脑出血患者随机分为微创手术组(治疗组)和常规开颅手术组(对照组)，进行临床疗效的对比研究。微创术最先进器械是“LY－1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针”，采用自锁固定硬通道技术，明显优于目前省内应用的锥颅、钻孔后置管引流等非固定软通道技术［2］，而开颅手术治疗高血压性脑出血虽有一定疗效，但创伤大，后遗症重，病死率高达26.67%。

3.2 微创手术的适应证 (1)脑叶出血≥30 ml;(2)基底节出血≥30 ml;(3)丘脑出血≥10 ml;(4)小脑出血≥10 ml;(5)颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者;(6)适合于各种年龄的患者，特别适用于高龄及危重患者［3］。

3.3 微创术的手术时机 临床研究表明，高血压性脑出血常在20～30 min形成血肿，且出血自行停止。6 h后血肿周围发生水肿并逐渐加剧。血肿压迫时间越长，周围组织不可逆损害越严重，致死、致残率就越高。因6 h以内有继续出血的可能，12 h后由于颅内压增高，脑缺氧、脑水肿或其他并发症的出现对手术治疗不利，早期清除血肿可减少血肿内凝血酶的释放，减轻脑水肿及迟发性脑损害，降低死亡率，改善神经功能［4］。因此，高血压性脑出血的手术时机为:如果病情快速进展，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术;如果病情趋于稳定，建议在发病6 h左右进行;部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但有意识障碍，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，应手术治疗。

3.4 再出血的防治 (1)术前尽量作好诊断与鉴别诊断，准确定位穿刺点;(2)缓慢抽吸液状血肿，抽吸太快致局部负压可引起再出血，首次清除血肿量应控制在50%以内;(3)小量新鲜出血应谨慎地采用加有冰生理盐水、肾上腺素的冲洗液，直至出血停止开放引流，加用全身止血剂;(4)继发出血者行上述止血处理后，应立即复查CT，了解血肿残余量及穿刺针位置，若小于20 ml，可稳定4～8 h后开始液化引流血肿，若大于30 ml，则应重新粉碎血肿;(5)大量出血或经上述方法难以止血者，应立即行开颅处理［5］。

3.5 并发症的防治 (1)肺部感染最为常见，特别是早期呕吐误吸之后的昏迷患者，应加强基础护理，保持呼吸道通畅，早期气管切开，并依据呼吸道分泌物细菌培养与药敏实验选用有效抗生素，足量应用;(2)消化道出血，应早期应用洛赛克等防止上消化道出血的药物，尽量不用激素;(3)肾功能衰竭可见于严重脑水肿长期昏迷的患者，应用甘露醇时，应与速尿交替，严格记录出入量，防止因血容量不足致急性肾衰;(4)癫痫发作，术前及术后行抗癫痫治疗，术后仍需3～6个月的治疗，防止癫痫发作;(5)脑脊液漏及颅内感染，术中及术后引流管注药应严格无菌操作，应用能透过血脑屏障的敏感抗菌素;(6)及时复查生化常规，防止水电解质紊乱［6］。

近年来，笔者参阅了国内外关于微创手术治疗高血压性脑出血的大量资料，并结合基层医院的条件，对高血压性脑出血微创伤手术治疗的方法进行了系统的研究。研究结果表明，微创手术对脑组织只有轻微的损伤，具有方法简单、创伤小、后遗症轻、治愈好转率高、病死率低、应用面广等特点，可以使脑组织的损害减少到最低限度，提高救治成功率，降低致残率和病死率，是适合基层医院的良好治疗方法。

［1］胡长林．颅内血肿微创穿刺清除技术的现状及展望［J］．内科急危重症杂志，2007，12(4):216．

［2］贾保祥．经针穿刺治疗颅内血肿［J］．中华神经外科杂志，1996，34(2):104－106．

［3］何永桓，彭志强．血肿粉碎穿刺术治疗高血压性脑出血65例分析［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(6):277．

［4］赵新民．应用YL－1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗高血压脑出血［J］．宁夏医学院学报，1999，21(4):276 －277．

［5］秦桂华，刘怀良，王雁，等．锥颅碎吸术治疗脑出血［J］．中风与神经疾病杂志，1997(5):233．

［6］荣良群，陈保健，陆正齐，等．CT定位锥孔抽血尿激酶溶解治疗高血压脑出血50例报道［J］．临床神经病学杂志，1998(2):105．