1例软骨肉瘤患者半盆截肢术后感染的药学监护

张 威，杨 媛，卞 婧，甄健存（北京积水潭医院药剂科，北京 100035）

软骨肉瘤患者免疫力低，半盆截肢手术范围大，时间长，面临感染的风险高，预后差，在整个治疗过程中常常要面对多个环节的抗感染治疗。本文主要对临床药师参与1例软骨肉瘤患者半盆截肢术后感染的药学监护进行总结，深入讨论临床药师如何从感染的判断、抗生素的选择、使用的注意事项及骨科特殊的抗感染治疗方法等方面参与骨科术后感染的治疗，实现患者的个体化治疗。

1 病例概况

患者，女性，59岁，身高1.60 m，体重60 kg，14个月前在外院行右坐骨肿物切除术，术后病理提示软骨肉瘤，术后两个月开始恢复行走，术后4个月出现右膝关节疼痛，术后半年出现右臀部及腹股沟处疼痛，3个月前复查盆腔CT，提示肿物复发，为进一步治疗，2008年7月2日，以“右坐骨软骨肉瘤术后复发”收入院。患者既往无药物过敏史。骨科检查：肿瘤部位为右臀部，局部皮肤颜色正常，皮温稍高，无静脉曲张，无破溃，质硬，压痛（+），边界不清，活动度差，腰椎活动受限。右臀部可见手术切口瘢痕，局部压痛（+）。血常规：WBC 5.62×109·L-1，RBC 4.23×109·L-1，HGB 138 g·L-1，PLT 230×109·L-1，NET 73.3%；生化检查：ALT 8 IU·L-1，AST 12 IU·L-1，BUN 3.8 mmol·L-1，Cr 59 μmol·L-1，UA 165 μmol·L-1，AKP 54 IU·L-1，LDH 63 IU·L-1，K+3.8 mmol·L-1，Na+141 mmol·L-1，Cl–101 mmol·L-1，CRP 5.23 mg·L-1，ESR 16 mm。X光检查：右坐骨支缺失；CT/MRI：右髋臼后侧骨质破坏，周围巨大软组织肿块向下延伸至股骨近端；肺CT：未见异常；ECT：右侧髋臼，趾骨异常，考虑复发；B超：肝脏右叶实性高回声占位；超声心动：左心室松弛性减低；Holter：房性早搏，3次/20 h；室性早搏：1次/20 h。活检：软骨肉瘤，术后：软骨肉瘤ⅡB期。临床诊断：骨盆软骨肉瘤术后复发（右，坐骨）。

2 主要治疗经过及药学监护

患者右坐骨软骨肉瘤术后复发诊断明确，肿瘤复发范围较大，需行半盆截肢术。术前CRP 5.23 mg·L-1（0 ～ 8 mg·L-1），ESR 16 mm（0 ～ 20 mm），WBC 5.62×109·L-1（3.69 ～ 9.16×109·L-1），NET 73.3%（50%～ 70%）。患者于7月24日行右半盆截肢术，手术预防用药为注射用头孢曲松钠（罗氏芬）2 g，qd，ivgtt，术前30 min给予。术后WBC 8.9×109·L-1，NET 83.8%。术后两周外阴见少量血性液体，妇科会诊，侧壁缝合处未触及破溃，未见活动性出血，用碘伏擦洗阴道，更换抗生素为左氧氟沙星注射液（可乐必妥注射液）0.5 g，qd，ivgtt和注射用甲硝唑磷酸二钠（佳尔钠）915 mg，bid，ivgtt，效果不明显。患者体温升高到39℃，于8月15日在全麻下行伤口扩创 缝合术，术中见伤口内有中等量脓性分泌物及坏死肌肉组织，分泌物送细菌培养，彻底清除脓性分泌物及坏死组织，双氧水、碘伏浸泡伤口，甲硝唑盐水浸泡创面，术后持续0.9%氯化钠注射液灌洗。复查血常规，WBC 5.2×109·L-1，NET 86.1%。术后3 d药敏结果为鲍曼不动杆菌和粪肠球菌，考虑正在冲洗治疗，患者临床症状可，暂不给予抗生素，待拔出引流管时依临床情况再使用抗生素。术后1周患者体温最高37.5 ℃，每日冲洗入量6000 mL，出量6500 mL。伤口愈合可，考虑缝合入水口。由于患者未拔出尿管，体温再次升高，做尿培养。同时给予敏感抗生素注射用氨苄西林舒巴坦钠（优立新粉针）750 mg 3支，bid，ivgtt，注射用依替米星（爱大粉针）300 mg，qd，ivgtt。尿培养结果为克柔念珠菌，考虑患者体温正常，切口干燥，无渗出红肿，伤口引流40 mL，阴道少量分泌物。未予特殊处理，嘱继续清洁换药，阴道擦洗。9月25日患者出院。

2.1 药学监护点1：肿瘤患者术后感染的监护

2.1.1 手术预防用药分析 清洁手术通常不需预防用抗菌药物，仅在特殊情况时可考虑预防用药。本例患者由于手术范围大、时间长、污染机会增加，免疫力低下，一旦发生感染将造成严重后果。一般针对金黄色葡萄球菌选用药物，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物[1]。本患者为半盆截肢，手术部位靠近肠道与阴道。综合考虑，在术前0.5 h给予头孢曲松作为手术预防用药。头孢曲松与含钙制剂同时使用容易造成肝肾结石，因此手术中不宜同时使用含钙制剂，或者手术后48 h使用头孢曲松。

2.1.2 术后感染的的诊断 深部切口手术部位感染的诊断标准：无植入物留置术后30 d内发生的切口感染，或有植入物留置1年内发生的切口感染，而且有迹象表明感染与手术有关。感染涉及切口部位深部软组织（例如筋膜和肌肉层），以及至少符合以下一条均可判定感染[2]：（1）从深部切口而不是手术部位的器官/间隙结构流出化脓性渗出物；（2）深部切口自发裂开或被外科医生有意开放，同时病人有至少以下一项症状或体征：发热（＞ 38 ℃），局部疼痛，或压痛，除非切口微生物培养阴性；（3）通过直接检查、术中、或病理组织学或放射学检查，发现涉及深部切口的脓肿或其他感染证据；（4）被外科医生或内科主治医师诊断为深部切口SSI。

肿瘤患者手术后感染的判断还需考虑以下几点：（1）肿瘤患者免疫力低下，容易感染，如为手术中带入考虑G+居多，如为术后多日后感染考虑G–居多；（2）术前是否做过化疗，如做过化疗，WBC比正常值低，如曾用过升白药，WBC比正常值高，要与感染的WBC升高鉴别；（3）部分肿瘤患者的CRP、ESR升高，与感染的CRP、ESR升高鉴别。感染要与患者的症状体征结合起来考虑判断[3]。

2.2 药学监护点2：半盆截肢伤口感染的药学监护

0.9 %氯化钠注射液冲洗对清除伤口局部细菌有一定作用[4]，如同时合用抗生素使局部抗生素浓度降低。患者体温及血象变化均不大，考虑暂时不使用抗生素。停用灌洗治疗时，WBC 7.03×109·L-1；NET 83.6%，考虑中性粒细胞高，应使用抗生素。更换抗生素时，根据药敏结果可选用敏感的抗生素，术后3 d分泌物培养结果为鲍曼不动杆菌和粪肠球菌，敏感抗生素为哌拉西林/他唑巴坦、四环素、阿米卡星、庆大霉素、氯霉素、亚胺培南、美罗培南、多黏菌素、头孢他啶和万古霉素、氨苄西林、利奈唑胺。针对粪肠球菌选择氨苄西林。针对鲍曼不动杆菌最有效的药物为泰能，还可选用氨基糖苷类药物。需要注意的问题：合并用药时，每种药物需要酌量使用。依替米星常用量为0.3～ 0.4 g，qd，因此使用0.3 g，qd；氨苄西林/舒巴坦的理想剂量和频度为1.5 ～ 3 g，q 6 h，ivgtt，因此合并使用为2.25 g，bid，ivgtt。更换后使用6 d左右，依据临床情况做调整，需要注意肾功能的变化。

2.3 药学监护点3：插尿管的患者尿路感染的药学监护

清创术后10 d，患者出现低热症状，由于伤口愈合尚可，拔除引流管更换敏感抗生素，同时根据未拔除尿管的状况，做尿培养。4 d后，尿细菌培养结果为克柔念珠菌，敏感抗生素为两性霉素B和伏立康唑。程科萍等[5]研究导管相关性感染的危险因素分析中，22例分离菌珠依次为革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌和真菌。住院患者中多数念珠菌尿患者无症状，其尿中检出念珠菌可能为标本污染，或仅为膀胱、尿路导管生长的定植菌，一般不需治疗[6]。结合患者的临床情况考虑为污染菌，不予积极处理。该患者一直用尿袋，如取尿袋中尿液做培养应先断开尿袋与尿管连接处，消毒尿管口，再取中段尿液送培养，最后将尿袋与尿管连接好[7]。

2.4 药学监护点4：出院带药指导

固令（氯膦酸盐）为抑制骨破坏药物，单次日剂量应于早晨空腹服用。在随后的1 h内，患者应禁止进食、饮水（白水除外）及口服其他药物。含有钙或其他二价阳离子的牛奶、食物或药物会减少氯膦酸盐的吸收[8]；左氧氟沙星（可乐必妥片）需早上空腹服用，如感到胃部不适，可于早饭后服用。避免过度暴露于阳光，多饮水。如伤口或泌尿系统不适，应及时就诊。

3 讨论

本例骨科术后感染患者，由于手术切口靠近腹部，选择头孢曲松进行治疗。肿瘤患者一般免疫力低下，该患者又行半盆截肢手术，手术时间长，出血量大，伤口感染风险高，因此需要密切观察患者临床情况，及时调整临床用药。该患者术后感染菌包括革兰阴性菌与革兰阳性菌，由于使用灌洗方法治疗感染，伤口局部液体流动较大，静脉使用抗生素治疗局部浓度很难达到有效量，因此，本病例使用抗生素的时机选择为停灌洗治疗时开始使用以提高伤口处抗生素的药物浓度。在敏感抗生素的选择方面，应尽可能覆盖培养菌，首先考虑敏感的一线抗生素，联合用药时考虑是否副反应叠加的问题以及适当的给药剂量。该患者导尿管置留时间较长，曾怀疑尿路感染，培养菌为克柔念珠菌，文献报道中，导尿管相关性感染菌多为革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，真菌中多为白色念珠菌，因此根据患者临床状况尚可，考虑污染的可能较大，未予抗真菌治疗。患者经治疗后感染控制，病情稳定，出院。