100例70岁以上高龄患者冠状动脉旁路移植术的监护

王丽琴 樊红卫 耿静

100例70岁以上高龄患者冠状动脉旁路移植术的监护

王丽琴 樊红卫 耿静

目的 总结70岁以上患者冠状动脉旁路移植术的护理经验，提高护理质量。方法 术前掌握病情，注意心理护理，教育指导患者按时服药。控制伴发病(高血压、糖尿病)，术后严密监测可能出现的特殊问题，尽早处理，结果 全组住院死亡3例均为慢性肺病合并感染、呼吸衰竭，1例发生脑梗死，结论 处理好伴发病、充分再血管化，最大程度改善心肌供血，高龄患者冠状动脉旁路移植术也可取得满意效果，提高日后生活质量。

冠状动脉分流术;老年人;护理

70岁以上高龄患者是冠状动脉旁路移植术的高危因素之一，手术病死亡率较一般病例更高，易发生器官功能衰竭、脑血管意外、肺部感染和心律失常等并发症［1］。我院2006年至2012年2月为100例70岁以上高龄患者实施冠状动脉旁路移植术，效果良好，现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料

全组共100例，男64例，女36例，年龄70～80岁，其中75岁以上23例，按手术方法的不同分为体外循环下冠状动脉旁路移植术37例，非体外循环冠状动脉旁路移植术63例，合并糖尿病75例，合并高血压67例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备与护理

1.2.1.1 充分了解病情 了解病情是做好围手术期护理工作的最实际、最重要的基础，我们通过询问患者与患者家属交谈，询问主管医师，向主管医师请教、翻阅、熟悉患者的病历资料掌握病情。

1.2.1.2 心理准备 通过与患者或家属交谈了解患者的性格、爱好及习惯，尤其了解冠心病发病的诱因，研究发现由于突发家庭事件、工作中重大变动，长期精神紧张及疲劳均可诱发冠心病和心肌梗死。有报道，心肌梗死患者抑郁症的发病率为34% ～45%，焦虑恐惧的发生率为40% ～50%，据北京阜外医院麻醉科1999年调查体外循环术后神经精神并发症总发病率，术后第1天为35.4%，术后10 d为5.5%，其中冠心病手术101例，占观察病例的25.4%，冠状动脉搭桥术后第1天神经精神并发症为45.5%，术后10 d为7.9%［2］，其严重性远大于先心病和瓣膜病，所以术前一定要针对患者进行良性心理诱导，减少术后精神谵妄的发生，使患者达到情绪稳定，愿意合作的状态。

2 结果

1例发生脑梗死，3例死于肺感染呼吸衰竭，其余患者康复出院。

3 讨论

高龄冠状动脉粥样硬化性心脏病患者易合并高血压、糖尿病、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、脑血管意外、慢性肾功能不全、瓣膜退行性变合并关闭不全等疾病，所以术前正确处理伴发病，对减低术后并发症及病死率有重要意义，术后加强心功能维护，维持血压、血糖在正常水平，注意加强肺部护理，高龄患者冠状动脉旁路移植术也可取得满意效果。

［1］Koutlas Tc，Elbeery JR，Williams JM，et al.Myocardial revascularization in the elderly using beating heart coronary surgery.Ann Thoral Sury，2000，69：1042-1047.

［2］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学.北京：人民卫生出版社，2003：693.

The nursing of one hundred Coronary artery bypass grafting cases over 70 years old

WANG Li-qin，FAN

Hong-wei，GENG Jing.The Fourth Hospital of Jinan City，Jinan 250031，China

Objective To retrospectively analyze the nursing experiences of coronary artery bypass grafting in patients over 70 years old.To improve nursing quality.Methods Command disease and pay attention to psychology nursing and educate patient to take medicine on time and control hypertension or diabetes mellitus before operation.To take up special questions after operation as quick as you can.Results In-hospital death in 3 cases，both were from chronic obstruction pulmonary disease and pulmonary infection and respiratory failure.Cerebral infraction in 1 case.Conclusion According to the characteristic of coronary artery disease in elderly，fully revascularization and improving myocardial blood supply，patients over 70 years old with CABG can obtain the same efficacy as younger patients，to improve quality of life.

Coronary artery bypass;Aged;Nursing

250031 济南四院心外科

1.2.1.3 观察血压和血糖 血压偏高(＞140/95 mm Hg)会增加手术中出血量、不利于手术中止血、血糖偏高(＞10 mmol/L)会影响术后刀口愈合，所以术前应定时为患者测量血压和血糖，对高血压患者遵医嘱指导患者按时服用降压药物，使血压维持在正常水平，对糖尿病患者，给予饮食指导，并指导患者正确服用降糖药物，使术前空腹血糖控制在11.1 mmol/L以下。

1.2.1.4 劝说患者戒烟预防术后肺部并发症 香烟中的尼古丁可引起肾上腺素和去甲肾上腺素释放，使血压、心率和心肌耗氧量增加，又如香烟中的一氧化碳，它与血液中的血红蛋白亲合力强，能使血液中携氧容量下降15%;吸烟加速动脉粥样硬化、血栓形成，血管内皮损伤，影响血小板寿命、粘附及纤维蛋白水平;吸烟常并发肺部炎症，所以，术前耐心劝说患者戒烟，减少术后肺部并发症，缩短术后气管插管及患者停留在ICU的时间，顺利康复，提高手术成功率。

1.2.1.5 指导患者深呼吸、咳嗽训练 术后正确的呼吸方式是横隔-腹部呼吸，指导患者经鼻慢慢吸气，使腹部膨起，然后用嘴慢慢吐气，其做法如下：患者取坐位或仰卧位，曲膝以放松腹部肌肉，双手放在腹部的中外侧，经鼻吸气使上腹部向外膨胀，由嘴呼气并收缩腹肌将气体排出。咳嗽训练：患者取坐位半卧位，上身稍向前倾，双手手指交叉按在胸壁伤口的部位，咳嗽时以手支托伤口;令患者做一个深呼吸，张嘴将气呼出;然后，连做3次短呼吸，干咳一声，嘴保持微张，快速深呼吸后，用力的咳嗽1～2次。

1.2.1.6 术前需停用的药物 如阿司匹林类的抗凝药，术前1周停用，减少术后渗血，利尿药术前数日停用，维持血容量和血清钾的稳定，降压药用到术前，严重高血压者不能轻易停药，以免引起意外，糖尿病患者口服的降糖药术前12 h停用，手术中监测血糖，必要时微量泵输注胰岛素。

1.2.1.7 手术前一日准备 为患者备皮、备血、药物皮试，手腕戴识别带，准确测量身高、体重并记录在体温单上，并告知患者这样做的目的和意义，以取得患者的合作。

1.2.1.8 术晨准备 为患者测量血压并记录，灌肠、术前半小时肌内注射术前用药，以稳定患者情绪。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 维持心率和心律的稳定 冠状动脉搭桥术后早期常见快速型心律失常，如窦性心动过速，快速型心房纤颤和室上性心运过速。快速型心律失常会增加心肌耗氧量，缩短心脏舒张期，使每搏输出量和冠状动脉冠注量减少，引起快速心律失常的常见原因有体温升高、疼痛、水电解紊乱、低氧血症，低血容量，心肌缺血，心功能不全。所以当心电监护示患者出现快速型心律失常，应立即通知主管医师，协助分析原因，尽快处理，使心率控制60～80次/min，左心功能不全的窦性心动过速，可静脉推注洋地黄类药物，如西地兰;心功能良好的心房纤颤和室上性心动过速，可静脉推注乙胺碘呋酮;心功能不全的心房纤颤和室上性心动过速，首先静脉注射洋地黄类药物如西地兰，只有当洋地黄化后仍不能控制心房纤颤和室上性心动过速时，才考虑静脉推注乙胺碘呋酮。若心电监护示室性早博，室性心动过速或心室纤颤等室性心律失常可首选静脉注射利多卡因，效果不佳，可选用乙胺碘呋酮。

1.2.2.2 维持血压稳定 血压最好控制在100～140/60～90 mm Hg术前合并高血压的患者，血压控制在正常水平上限，高血压可增加左室射血阻力，导致心脏收缩期室壁张力升高，从而使心脏耗氧量增加;高血压可致尿量增多及手术后早期出血，导致有效循环血量减少、电解质紊乱，出现严重心率失常，所以，术后应严密观察血压变化，发现异常及时通知主管医师处理，但术前合并高血压的患者，血压控制在正常水平上限，这样才有利于肾和脑的灌注。

1.2.2.3 肺部并发症的预防 术前一个月绝对禁止吸烟，常规行呼吸功能检查，训练腹式呼吸和有效的咳嗽方法，对怀疑有潜在呼吸道感染或年龄大于70岁的患者，最好预防性应用抗生素1周，彻底消除可能存在的感染灶，从而有效防止术后早期急性呼吸道感染和支气管哮喘发作，预防术后低氧血症的发生，另外术后要定时协助患者雾化吸入，深吸气，咳嗽排痰保持呼吸道通畅。

1.2.2.4 保持胸腔闭式引流或心包纵隔引流通畅 按时挤压引流管，避免扭曲脱落，注意观察引流量、引流液的颜色，并24 h更换引流瓶一次，引流量记录于体温单上。

1.2.2.5 肾功能维护 注意观察尿量、尿色、尿蛋白、尿比重，定时查尿素氮和肌酐。

1.2.2.6 患肢的护理 注意观察患肢循环、温度及颜色，抬高患肢5°～30°，主动或被动活动患肢，防止血栓形成，术后6 h解除弹力绷带。