鼻内窥镜下治疗难治性鼻出血的疗效观察

唐红军

鼻出血为耳鼻咽喉科临床急症中的常见病、多发病。以往对发生在鼻腔深部，反复多次出血的难治性鼻出血治疗起来比较困难，传统的治疗方法多采用前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞，盲目性较大，且疗效不确定，给患者带来极大的痛苦［1］。近年来笔者借助鼻内窥镜诊治临床上反复发作的难治性鼻出血患者22例，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例难治性鼻出血患者，其中男18例，女4例;年龄32～73岁，平均52.5岁。出血部位:鼻中隔前端利氏区3例，鼻中隔后端4例，下鼻道2例，嗅裂区6例，中鼻甲末端蝶腭动脉区5例，鼻咽部2例。患者入院前均在门诊或外院做过前鼻孔填塞或前后鼻孔填塞治疗，有的甚至作过多次填塞但仍有出血。22例中伴有高血压13例，全部病例均排除血液系统疾病。

1.2 手术方法 德国 Wolf鼻内镜(0°，30°，70°，直径4 mm)。患者取半卧位，精神紧张者可给予镇静药物，手术在表面麻醉下进行。在鼻内镜下边抽出鼻腔填塞纱条，边用1%丁卡因肾上腺素棉片作鼻腔收敛及麻醉，同时配合使用吸引器吸出鼻腔及口腔分泌物及血凝块，注意血性分泌物的来源，以便于确定出血点。如为活动性出血，则沿出血方向边吸引边寻找出血点;若为出血间歇期，则仔细寻找易出血部位:鼻中隔、嗅裂区、各鼻甲及鼻道、蝶腭动脉区、鼻顶部、各鼻窦窦口及鼻咽部。在检查过程中可配合使用不同角度的内镜方便各个方向观察。出血部位明确后，可选用合适的双极电凝探头或射频探头进行电凝止血。如未发现明确的出血部位，可用吸引器在可疑出血部位行负压吸引，如确为出血点，一般可以诱发再次出血。对于出血点明确，电凝效果满意者可不用鼻腔填塞。如果电凝效果不满意，可局部填塞明胶海绵，无需抽出。

2 结果

本组22例难治性鼻出血患者中，双极电凝止血9例，射频止血8例，同时行局部明胶海绵填塞5例。除2例因血压控制不良，再次出血，经降压治疗后痊愈外，其余患者均一次治愈。随访6个月～1年均无复发，亦无并发症发生。

3 讨论

鼻出血治疗的关键是明确出血的原因，找到出血点，然后进行有效治疗。鼻内窥镜具有视野清晰宽广、多角度、管径细、可同时进行其他操作等优点，几乎可以观察到鼻腔和鼻咽部的各个部位，易于在直视下找到出血点，既可明确出血原因，亦可在明视下进行治疗，从而减少诊治的盲目性［2］。

难治性鼻出血临床上不少见，目前临床上传统的首选止血方法为鼻腔填塞。国内最常采用凡士林纱条填塞鼻腔，这主要是因为它经济有效。纱条是一种带网眼的棉纱，具有止血作用，凡士林具有润滑作用，可防止粘连，预防感染。虽然如此，填塞后患者表现出诸多痛苦，如鼻痛、头痛、头胀、流泪、鼻塞、口干、发热等。而且填塞物滞留时间长了，容易引起感染，保留时间短了又容易再次出血。在取出过程中会引起剧烈的疼痛和鼻黏膜的再创伤而引起再出血，还有中毒休克及肉芽肿发生的可能。现在，有条件的医院已基本停止使用此法。正因如此，促使临床医生不断寻找操作简单方便、痛苦小、效果好的止血方法，如气囊或水囊压迫止血、血管造影下动脉内栓塞、鼻内镜下双极电凝射频点灼止血［3］。选择血管栓塞有一定的风险，且价格昂贵，不作为临床首选。而双极电凝是一种高频电磁波，射频则是一种低频电磁波，在鼻内窥镜下都能直接点灼出血点，通过使组织产生内热效应而至蛋白变性凝固，血栓形成，从而使出血血管闭塞而达到止血目的。患者无须住院，门诊治疗后即可回家，再出血也十分少见。此法组织损伤小，止血迅速，鼻腔无须填塞，痛苦小，病程短，无并发症，治愈率高，治疗后鼻腔保持几乎正常的通气状态，患者感觉极为轻松。

操作中应注意以下几点，双侧同时鼻出血罕见，如遇双侧鼻腔填塞者应询问哪侧为首先出血侧，重点检查该侧。充分的表面麻醉及鼻腔收敛十分重要。患者无痛配合好，宽敞的视野有利于检查及治疗操作。既往已有多次填塞史的患者，鼻中隔及鼻腔黏膜多已有损伤、糜烂，在抽出填塞纱条时会有少量渗血，检查时应注意与原发出血部位相鉴别，不要误将其认为是出血点，而遗漏了真正的出血部位。发现出血点采用间断电凝法，即每次脚踏通电约0.5 s，重复数次，一般都可获满意的效果。电凝范围不宜过大、过深，处理下鼻甲前端时要避免损伤鼻泪管开口。如遇以下情况时，如较粗大血管凶猛出血电凝后仍有少量渗血者、出血部位隐匿电凝不甚满意者、有凝血功能障碍者等，在电凝止血后宜加以明胶海绵或各种止血敷料局部填塞以确保止血效果。同时合并有高血压等其他全身系统疾病者，应积极予以控制及治疗。

总之，鼻内镜下双极电凝、射频或局部填塞治疗难治性鼻出血视野清晰，操作简单方便，止血彻底，患者痛苦小，可以明显减少并发症，易被广大患者及家属接受，值得临床推广应用。

［1］田勇泉，韩德民，孙爱华．耳鼻咽喉头颈外科学［M］．第7版．北京:人民卫生出版社，2009:75－78．

［2］丁海峰，张孝文，刘维荣，等．鼻窦内窥镜下探明鼻出血部位及其临床应用价值［J］．临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(9):409－410．

［3］黄选兆，旺吉宝，孔维佳．实用耳鼻咽喉头颈外科学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2008:124－137．