冠状动脉病变与血浆同型半胱氨酸及载脂蛋白B的相关性研究

左云慧，张 浩，樊彩霞，王兴斌，王瑞生

冠心病（CHD）发病率在全球有逐年上升趋势，其作为当今威胁人类健康及导致死亡的主要疾病，耗费了巨额的公共卫生资源，已成为全球主要的经济负担，如何防控成为人们不懈努力的方向。动脉粥样硬化是冠心病的主要病理基础，是多因素综合作用的结果，自1969年McCully［1］提出同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症可能与动脉粥样硬化有关的观点以来，高同型半胱氨酸血症作为CHD发病的独立危险因素，越来越受到人们的关注。脂质代谢异常：低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）增高是冠心病的重要危险因素已得到公认，每一个LDL－C在正常情况下，均含有一分子载脂蛋白（Apo）B100，脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白，具有结合与转运脂质及稳定脂蛋白结构等功能，有报道显示载脂蛋白B（ApoB）升高是重要的冠心病危险因素，冠状动脉造影（CAG）作为冠心病诊断的金标准近年得到广泛应用。本研究采用冠脉造影作为判断冠状动脉病变的标准，对冠心病与血浆Hcy水平及载脂蛋白B的关系进行分析，旨在了解Hcy水平及载脂蛋白B水平与冠状动脉病变的发生及严重程度的关系。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2009年9月—2010年12月在包头医学院第三附属医院心内科住院并行CAG检查和行冠状动脉介入（PCI）治疗的患者共198例，其中冠心病（按冠状动脉病变中至少1支血管狭窄程度≥50%者方可诊断）组157例，冠状动脉造影正常者41例作为对照组。

1．2 排除标准 瓣膜性心脏病、心肌病、恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、明显脑血管病患者；甲状腺功能亢进及减退者、严重的消化道疾病，且近1个月内未服用维生素B6、叶酸等影响血浆Hcy水平的药物，长期使用降脂药、肝素等药物者。

1．3 冠状动脉病变严重程度的评价 冠心病组根据累及左前降支、左回旋支与右冠状动脉的支数，分为1支病变、2支病变、3支病变患者，显著累及左主干计为2支。

冠脉狭窄程度：采用1984年美国心脏协会制定的冠脉血管图像分段评价标准，采用Gensini评分系统对每支血管病变程度进行定量评定，Gensini积分值≥1分者定为有冠状动脉病变。根据Gensini分值将冠状动脉病变分为四个级别：0分～2分；3分～20分；21分～40分；＞41分。

1．4 研究方法 所有研究对象均于入院次日清晨采集空腹肘静脉血4mL，测定总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、LDL－C、三酰甘油（TG）、载脂蛋白 A（ApoA）、载脂蛋白B及Hcy等指标。

1．5 统计学处理 使用SPSS10．0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，ApoB与Hcy之间的相关性采用线性相关分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 两组血脂及脂蛋白水平比较 两组TG差异无统计学意义，冠心病组TC、LDL－C、ApoB水平明显高于对照组，HDL－C、ApoA水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。详见表1。

表1 两组血脂及脂蛋白水平比较（±s）

表1 两组血脂及脂蛋白水平比较（±s）

组别 TC（mmol／L） TG（mmol／L） LDL－C（mmol／L） HDL－C（mmol／L） ApoA（g／L） ApoB（g／L）对照组 3．52±0．64 1．38±0．72 2．02±0．66 1．20±0．21 1．18±0．56 0．73±0．46冠心病组 5．38±0．721） 1．57±0．89 2．86±0．931） 1．05±0．251） 1．07±0．381） 1．24±0．581）与对照组比较，1）P＜0．05

2．2 两组Hcy水平比较 冠心病组Hcy水平为（1 1．5 6±1．49）μmol／L，对照组 Hcy水平为（20．42±5．33）μmol／L，冠心病组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。

2．3 载脂蛋白、Hcy与冠脉病变的关系 冠心病组随着受累冠状动脉病变支数的增加，ApoA水平逐渐降低，即三支病变＜双支病变＜单支病变；ApoB水平逐渐升高，即三支病变＞双支病变＞单支病变；Hcy水平随着受累冠状动脉病变支数的增加而增加，即三支病变＞双支病变＞单支病变。详见表2。

表2 载脂蛋白、Hcy与冠脉病变的关系（±s）

表2 载脂蛋白、Hcy与冠脉病变的关系（±s）

组别 n ApoA（g／L） ApoB（g／L） Hcy（μmol／L）对照组 41 1．18±0．56 0．73±0．46 11．56±1．49单支病变组 38 1．29±0．241） 1．18±0．361） 17．06±2．311）双支病变组 57 1．04±0．271） 1．26±0．431） 18．53±3．111）三支病变组 62 0．95±0．211） 1．31±0．411） 22．16±3．692）与对照组比较，1）P＜0．05，2）P＜0．01

2．4 载脂蛋白、Hcy与冠脉病变Gensini评分的关系 随冠脉病变Gensini分值的增加，ApoA水平逐渐降低，ApoB与Hcy逐渐增加，不同组间比较均有统计学意义（P＜0．05或P＜0．01）。详见表3。

表3 载脂蛋白、Hcy与冠脉病变Gensini评分的关系（±s）

表3 载脂蛋白、Hcy与冠脉病变Gensini评分的关系（±s）

Gensini评分 n ApoA（g／L） ApoB（g／L） Hcy（μmol／L）0分～2分 41 1．18±0．56 0．73±0．46 11．56±1．49 3分～20分 32 1．13±0．35 1．20±0．271） 15．06±2．821）21分～40分 58 1．07±0．391） 1．30±0．231） 19．03±2．111）＞41分 67 0．89±0．311） 1．37±0．461） 23．24±3．422）与0分～2分比较，1）P＜0．05，2）P＜0．01

3 讨 论

3．1 冠状动脉病变与同型半胱氨酸的相关性 冠心病作为严重危害人类健康的常见病及多发病，诊断及治疗已取得了长足的进步，但有关病因学的研究进展较慢，已知的高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等传统的危险因素大约50%冠心病患者并不具备。剩余的冠心病患者病因及发病机制研究也成为众多学者关注的课题。随着分子生物学的研究进展，金属蛋白酶、白细胞介素、P选择素、肿瘤坏死因子等都成为动脉粥样硬化的研究热点，Hcy亦日益受到人们关注。近十年来，有关同型半胱氨酸的研究迅速增加，大量文献表明，同型半胱氨酸与心血管疾病的发生密切相关［2－4］。同型半胱氨酸于1931年由Vigneaud首次从膀胱结石中分离得到，又称高半胱氨酸，为一种含硫氨基酸，其结构式为HSCH2（NH2）CO2H，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物。体内70%～80%Hcy以二硫键形式与血浆蛋白结合，20%～30%自身结合成二聚体Hcy，约1%以自由硫醇形式存在于循环中。同型半胱氨酸转化主要有两种途径：甲基化过程，通过叶酸循环途径，由甲基四氢叶酸作为甲基供体，维生素B12作为辅因子，在蛋氨酸合成酶的催化下形成L－蛋氨酸。叶酸循环中的限速酶为5．10－甲基四氢叶酸还原酶。转硫过程，由维生素B6依赖的胱硫醚合成酶催化完成，代谢产物进入三羧酸循环或由尿排出。在细胞内，蛋氨酸代谢脱去甲基后形成Hcy，正常情况下细胞外液（血浆）含量很少。如果Hcy的代谢发生障碍，血浆中的Hcy含量会发生明显的改变，高Hcy血症可直接、间接导致血管内皮损伤及血管平滑肌增殖。Hcy还加速低密度脂蛋白的氧化，激活血小板的黏附聚集，从而启动及加速动脉粥样硬化的形成、发展过程。近年国外大规模临床研究认为血浆高Hcy血症是冠心病的独立危险因素［5－9］。本研究结果也证明冠心病病人血浆 Hcy水平较对照组明显升高，并且随着累及冠状动脉病变血管支数越多血浆Hcy水平越高，与刘凌云等［10］研究结果一致。血浆Hcy水平越高，冠脉严重程度Gensini评分越高，即冠脉严重程度与血浆Hcy水平呈正相关。与李吕棣等［11］研究结果一致。Hcy可能通过以下途径影响CHD的发生发展过程：Hcy的氧化应激对内皮细胞具有直接的毒性作用，同时，Hcy可通过影响内皮细胞基因的表达，促进内皮细胞的凋亡；刺激血管平滑肌细胞增生，Hcy可以通过激活MAPK途径，使平滑肌细胞由静止期进入增殖期；激活血小板，诱导产生凝血物质，促进局部血栓的形成；增加单核细胞白细胞介素－6（IL－6）的释放，促进局部的炎性反应。在那些无脂质代谢障碍、血压不高也无其他常见传统危险因素的冠心病患者中，它可部分地解释冠心病的发生原因。有人对14 916例无明显动脉粥样硬化受试者测定血浆Hcy浓度并进行前瞻性研究，结果表明，5年后高Hcy组比正常组心肌梗死的危险性高3倍。国外有学者证实［12］，冠心病患者Hcy升高的水平与冠脉病变的支数呈线性相关。因此高Hcy血症是一种新的独立的冠心病危险因素。

3．2 冠状动脉病变与载脂蛋白B的相关性 动脉粥样硬化发生的原因和机制复杂，大量研究表明高血脂、高血压、糖尿病、吸烟是动脉粥样硬化的主要危险因素，高LDL－C水平是致动脉粥样硬化的主要危险因素，而LDL－C中的主要结构蛋白是ApoB，约占LDL－C总蛋白的98%，因此ApoB是否可以替代LDL－C作为动脉粥样硬化形成的危险因素的研究得到众多学者的关注。ApoB位于人类第二号染色体短臂的23－24区，全长43KB，含有28个内含子和外显子，其基因表达产物为ApoB100和ApoB48，它们分别在肝脏和小肠黏膜上皮细胞中合成。ApoB100为极低密度脂蛋白、低密度脂蛋白的蛋白成分，功能为转运内源性三酰甘油和胆固醇。ApoB表达产物在体内脂类运输和代谢中起着极其重要的作用。当其基因结构异常或表达各环节出现障碍时可致体内脂质运输和代谢障碍，引起相应的脂质代谢紊乱的发生［13］。本研究显示，随着冠脉病变由单支病变发展到双支病变、三支病变，且冠脉严重程度随Gensini评分逐渐升高，ApoB水平逐渐增高，ApoA水平逐渐降低，与对照组相比差异有统计学意义，LDL－C增高作为冠心病的高危因素已得到公认，每一个LDL－C在正常情况下，均含有一分子载脂蛋白B100，脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白，具有结合与转运脂质及稳定脂蛋白结构等功能。因LDL－C颗粒居多，大约近90%的ApoB100分布在LDL中，故血清中ApoB主要代表LDL－C水平，与LDL－C呈正相关。因此代表LDL－C水平的指标主要是LDL－C与ApoB。LDL－C指LDL携带的胆固醇量，它反映了胆固醇的代谢状态；ApoB反映了LDL－C的颗粒数。其中LDL－C与ApoB的含量比，决定了LDL－C的物理特性，小而密LDL－C含胆固醇比例相对较少，而含ApoB较多。目前认为小而密LDL－C具有更强的致动脉粥样硬化的作用。介导LDL－C与外因组织LDL－C受体结合引起动脉粥样硬化。目前，我国临床常采用测定LDLC的方法来代表LDL，因而并不能全面评价人体LDL－C的代谢是否异常。有不少学者提出，应以ApoB代替LDL－C与TG作为一线的冠心病危险性筛选指标。ApoB的主要机制是作为LDL－C的受体识别标记，对胆固醇的代谢也有调节作用。血浆内ApoB水平升高，其对冠心病的危险大约比低ApoB者高90%，本研究显示，冠状动脉病变严重程度与ApoB升高相关，提示ApoB升高是重要的冠心病危险因素。

3．3 冠状动脉病变与Hcy、ApoB的相关性 本研究结果显示，随冠脉病变Gensini分值的增加，ApoA水平逐渐降低，ApoB与Hcy逐渐增加。动脉粥样硬化的潴留反应学说指出，ApoB－C潴留于动脉内皮下是发生动脉粥样硬化的关键始动环节，Tabas等［14］指出：持续增高的ApoB对动脉内膜产生功能性损伤，并在动脉内皮下潴留沉积，T细胞和肥大细胞及其他炎症因子一起在病变部位发生炎症反应，此过程不断发展，继而发生坏死，病变部位充满细胞碎片，胆固醇结晶，蛋白酶及促血栓形成物质，平滑肌细胞移行增生并产生大量胶原纤维及基质成分，使血管内膜增厚并硬化，随着病变进展，斑块形成并破裂导致血栓及心血管事件发生。Hcy可能通过多种机制导致冠心病，其中包括引起内皮损伤和功能异常，刺激血管平滑肌细胞增生，破坏机体凝血和纤溶的平衡，影响脂质代谢，使机体处于血栓前状态，从而增加冠心病的发病危险。从作用机制上ApoB与Hcy似有相似性，但真正的致病机制尚不完全清楚。本研究显示：冠脉病变越重，ApoB与 Hcy均会越高，表明ApoB与Hcy水平在一定程度上可反映冠心病的严重程度，可成为评判冠心病严重性的指标。

3．4 Hcy与ApoB的相关性 本研究使用冠状动脉Gensini分值评价冠状动脉病变程度，Gensini评分法对患者心脏功能作出了更为精细的分层，在冠状动脉病变评价上更为详细，在评价冠状动脉病变的严重程度上更为敏感。本研究显示随冠脉病变Gensini分值的增加，ApoB与Hcy逐渐增加，似提示ApoB与Hcy之间可能会存在相关性，故本研究使用直线相关分析结果表明：两者间并无相关性。目前，ApoB与Hcy在作用机制方面是否相关至今仍未知，本实验经相关性检验发现并无线性相关，而在致病机制上是否相互影响尚需今后临床及基础研究进一步探索。

同为冠心病的相关危险因素，本研究以ApoB、Hcy这两个相对独立的因素为研究的两个主要方面，深入了解ApoB、Hcy水平在致冠心病中的作用强度，这必将对冠心病的诊断、预防及治疗产生一定的影响。由此可见，ApoB、Hcy水平的升高对冠心病的发生和发展都起着一定的作用，若能及早降低它们的浓度，将延缓动脉粥样硬化的进展，有效地预防冠心病的发生发展。

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