关节镜逆行交锁髓内钉治疗股骨远段骨折疗效研究

黄方兴

湖北省应城市人民医院骨科，湖北应城 432400

股骨远段骨折包括股骨远侧1/3骨折、股骨髁上骨折以及髁部骨折，是临床上常见的骨折，是骨科较难治疗的骨折之一，尤其是股骨髁上骨折以及髁部骨折。2008年5月—2011年8月该院应用关节镜下结合逆行交锁髓内钉治疗此类骨折23例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组病人共23例，男 15例，女 8例;年龄 18～55岁，平均30岁。9例为摔伤，14例为交通事故伤。根据骨折AO/ASIF[1]系统分类:A1型4例，A2型8例，A3型7例，C2型4例。合并半月板损伤8例。

1.2 手术方法

患者仰卧位，采用硬膜外麻醉，大腿上段气囊止血带。膝关节屈曲，关节镜内下、外下常规入路，作0.5 cm小切口,放置关节镜，冲洗关节腔(关节内常有积血、积液)，全面探查膝关节，对关节内损伤做相应处理。再在髌韧带前作一个长约2 cm切口，纵行分开髌韧带，关节镜监视下，于髁间窝后交叉韧带前方约0.5 1cm处循股骨长轴方向钻入一克氏针导针，再用空心钻扩大进针点到股骨远折端髓腔，移去克氏针，闭合牵引复位，恢复力线，插入导针至大转子部，C臂透视确定导针在髓腔内及骨折位置后开始扩髓。对于C型骨折，先复位髁部，以2枚螺钉固定，使其变成A型骨折再进行以上操作。一般从9 mm的髓腔锉开始扩髓，每次递增1 mm，最后扩髓的尺寸应比所选用的髓内钉大1 mm。顺导针插入髓内钉，镜下见钉尾于软骨下0.6 cm，再分别锁定近端及远端各2枚锁钉。安放尾钉，约在软骨下0.2 cm。

1.3 术后处理

术后用弹力绷带包扎，无需行石膏外固定。疼痛缓解后即可收缩锻炼，3 d可开始进行膝关节的功能活动，早期以被动锻炼为主，1周后可行主动锻炼，2周后可在患肢不负重的情况下扶拐行走，4周后患肢可适当负重。

2 结果

23例病人，8例合并半月板损伤，占34.7%，均得到处理。经随访 6个月～1.5年,平均 8个月,并按 Shelboume标准[1]评分，优16例、良5例、可2例，优良率91%。骨折愈合时间2～5个月,平均3个月。膝关节活动度80～135°，平均115°，患肢关节活动早，未出现感染及内固定松动、断裂，也未出现关节内软骨损伤相关并发症。其中8例二期镜下取内固定时发现髁间窝进钉部软骨面光滑，修复完好。。

3 讨论

股骨远段骨折传统采用钢板或角钢板及 DCS内固定，手术切口长、对骨折部软组织损伤重、对骨质血供影响大、操作较复杂，有时容易膝内外翻等畸形；对于骨质疏松患者还存在远端螺钉把持不牢、难以有效牢固固定等问题；导致术后较重疼痛、软组织修复所需时间长，不能早期功能锻炼、关节内粘连等不利因数。且钢板为偏心固定，不符合生物力学原理，不利于骨折的早期愈合。Pritchett[2]用DCS治疗19例骨折,5例膝关节活动度<90°,发生率为26.3%。Healy等[3]用支持钢板、角钢板治疗47例骨折,其膝关节活动不良发生率约20%。

交锁髓内钉是现在应用广泛的内固定方法之一。欧美等发达国家应用较早,其治疗效果已得到普遍认同，在中国也已经有10多年的应用历史,其优点是①轴向中心固定，符合生物力学固定原则。②骨折端早期处于静力状态,解除一侧锁钉后可变为动力状态,骨折端有垂直加压作用,刺激骨折端骨痂形成,有利于骨折愈合。顺行交锁钉治疗远段骨折由于远端髓腔较宽，如顺行髓钉头部进入骨折远端＜8 cm，骨折端便游离在带锁针之间，起不到固定作用。且由于髓内钉及力臂较长,易产生杠杆作用；骨折线距远端锁定近，易造成锁钉断裂,进而影响骨折愈合。而逆行交锁髓内钉能稳定峡部以下骨折，符合股骨下段生物力学要求，其应力小，抗形变力强，具有良好的稳定性，同时又对骨折部软组织损伤小，对骨折部血运干扰轻，既可达到固定目的，又符合生物力学原则，能在术后早期进行膝关节功能锻炼，利于骨折的愈合、恢复良好的关节功能。此外，扩髓所产生的碎屑能起到植骨的作用。吴卫平等[4]也报告了倒装型交锁髓内钉治疗股骨远端复杂骨折优于传统手术的固定方式。但在以往的GSH手术中，需切开股内侧肌暴露膝关节，造成术后疼痛和粘连而影响膝关节的活动度。应用关节镜逆行交锁髓内钉治疗股骨远段骨折综合了关节镜和逆行交锁髓内钉的优点[5]：①可及时发现关节内损伤并做相应处理。②只需要在髌韧带前作一个长约2 cm切口即可插入髓内钉，而无需翻开髌骨，在很大程度上减小损伤，有利于术后功能活动。③关节内视野清晰，定位准确，对钉尾的深度能很好把握，既避免过浅撞击髌骨又可防止太深不利日后取出。④彻底清除开孔时留下的骨碎片及骨孔周围的软骨片及积血，消除其所产生的不良影响。⑤骨折愈合后取出交锁钉时，损伤小且方便。

综上所述，关节镜引导下逆行交锁髓内钉治疗股骨远段骨折，既符合生物力学要求，达到固定目的，又减少了创伤，保护骨折端血运，利于骨折愈合，还减少了对膝关节的损伤，利于早期关节功能活动，同时还能对膝关节内损伤或病变明确诊断并进行相应处理,避免漏诊,值得推广。

[1]Yang RS,Liu HC,Liu JK.Supracondylar fractures of the femur[J].J Trauma,1990,30(3):315.

[2]Pritchett JW.Supracondylar fracture of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，1984(184):173-177.

[3]Healy WL,Brooker AF.Distal femoral fractures:Comparsion of open and Closed methods of treatment[J].Clin Orthop,1983(174):166-171.

[4]吴卫平，楼列名，陈正启,等.倒装型交锁髓内钉治疗股骨远端复杂骨折[J].中国骨伤，2002,15（8）;456-458.

[5]林瑞新，杨国敬，张力成.关节镜监视下股骨逆行交锁髓钉在股骨下段骨折中的应用[J].中国骨伤，2005，18（10）：621-625.