原发性高血压的治疗进展

王俊巧

（河南省焦作市军分区干休所，河南 焦作 454150）

众多研究表明心血管疾病是影响人类平均寿命进一步延长的主要疾病，作为主要危险因素之一高血压的治疗势在必行，因此系统而有效的降低高血压减少靶器官损害提高患者生活质量是十分必要的。治疗高血压长期且终身的。包括药物治疗和非药物治疗，非药物治疗是指对轻型高血压或药物治疗的一种辅助治疗方法，药物治疗是高血压治疗的最主要手段[1-5]。

1 非药物治疗

原发性高血压的康复治疗在社会上得到广泛关注，有约40%的患者通过运动为主的康复治疗获得良好的效果。

1.1 适应证与禁忌证

非药物治疗适应于以下患者，包括临界性高血压、1～2级的原发性高血压以及部分病情稳定的3级原发性高血压患者。禁忌证：任何临床情况不稳均应属于禁忌证，包括急进性高血压、重症高血压或高血压危象、病情不稳定的3级原发性高血压合并其他严重并发症如心力衰竭、严重心律失常。

1.2 治疗方案

①控制饮食 降低体质量：通过减低热量摄入和增加活动来实现降低体质量的目的，另外还需限制乙醇摄入钠盐摄入及脂肪胆固醇摄入。②运动训练：对轻型高血压患者可通过运动控制，对于2级以上高血压患者应在降压药物的基础上辅助运动治疗。通过运动所达效果需要至少一周的时间，达到显著的降压效果则需要4～6周。③改善行为方式 纠正危险因素：避免过分激动，学会适当的应激处理方法和心态。主要心血管的危险因素包括：血脂升高、吸烟、年龄超过60岁、家族史等。

2 药物治疗

通过药物控制血压可减少心脑血管病的发生率及病死率。理想的降压药应是可延缓或逆转靶器官损害、提高高血压患者生活质量，并可达到24h控制血压目的，且价格便宜副作用小。但目前还没有符合这种要求的药物面世。抗高血压的药物主要有以下几种。

2.1 钙拮抗剂

降压机制主要是通过阻滞心肌细胞内钙离子内流，从而抑制平滑肌和心肌细胞收缩，通过使心肌收缩力降低而扩张外周血管。钙拮抗剂作为一线降压药物由于作用直接迅速、副作用小而且可以和多种降压药物合用，在临床上广泛应用。临床常用的有：硝苯地平缓释片、非洛地平（波依定）等。

2.2 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物

降压机制是主要是通过抑制血管紧张素转换酶而使得血管紧张素Ⅱ生成减少，另还可通过抑制激肽酶的作用而使缓激肽增加，从而增强血管的扩张作用。除广泛用作抗高血压抗心肌缺血药物外ACEI类药物的优点为抑制左室肥厚，增强胰岛素的敏感性等。

ACEI类药物按结构可分为3类：①巯基类：卡托普利；②羟基类：盐酸贝那普利（洛汀新）；③磷酸基类：福辛普利（蒙诺）。洛汀新和蒙诺是一种可是通过肝肾排泄的双通道ACEI类药物，肾功能不全患者和老年患者不易发生药物蓄积，并可降低血钾和血肌酐升高的危险性，其副作用较轻。

2.3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是一类新型降压药，目前在我国临床广泛应用的是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂主要有氯沙坦（Losartan）及缬沙坦（Valsartan），已被WHO/ISH推荐为第一线抗高血压药物。

氯沙坦、缬沙坦通过高选择性地竞争地与血管紧张素Ⅱ受体结合从而阻滞血管紧张素Ⅱ介导的生理学效应，达到降压目的。人体内存在2种血管紧张素Ⅱ受体—1型受体（AT1-R）和2型受体（AT1-R）。拮抗剂已越来越多应用于心血管和肾脏疾病的治疗。其疗效并非完全阻断AT1-R产生，当AT1-R 被阻断，增加的AngⅡ将作用于AT2-R，发挥特别的心脏保护和改善心功能作用，包括与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）一样激活肽/NO系统。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂对心梗后心室重构的预防作用与ACEI相当，但对降低早期心力衰竭患者的猝死率更有效。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的副作用咳嗽发生率较低，主要副作用是血管性水肿和胃肠道反应。因此，虽然血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是一类新型的抗高血压药，其长期疗效对病死率影响需进一步研究，但很多临床试验显示可用于对现有用药方案治疗无效或不能耐受的高血压患者起始药物，将会在轻度至重度高血压的治疗中占主要地位.

2.4 β受体阻滞剂

其降压机制主要是通过阻滞β1受体而减慢心率，降低心肌收缩力，从而使心排血量降低，它还可以通过抑制肾素释放，从而使得血浆肾素活性降低起到降低血压作用。

β受体阻滞剂分为三代：第一代为非选择，主要有普奈洛尔等。第二代为选择性，包括美托洛尔、阿替洛尔和比索洛尔；第三代亦为非选择性但兼有扩血管作用。近来临床上常用的是具有β1受体选择性作用的阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔。由于β受体拮抗剂能有效地拮抗交感神经从而可抑制左室重构、改善心室功能、减少猝死的发生。另外β受体阻滞剂的某些药物如卡维地洛尚有一些独特的作用，包括抗氧化与a1受体阻断作用等。

β受体阻滞剂的剂量限制性副作用常表现为心动过缓，疲乏无力和胃肠道症状，如安静清醒状态下心率不低于50次/分，且患者无不适，则是可以接受的范围。另外β受体阻滞剂的副作用还可使胰岛素敏感性降低。但是有一点应指出的是糖尿病并不是应用β受体阻滞剂的禁忌证，这类患者同样可从β受体阻滞剂获得益处甚至比非糖尿病患者受益多，这也是循证医学得出的结论。β受体阻滞剂的禁忌证主要有慢性阻塞性肺疾病，对β激动剂敏感支气管哮喘、心动过缓和症状性低血压。

2.5 一类新型抗高血压药物—抗哇巴因制剂

哇巴因是一种存在于哺乳动物组织和血浆中的生物活性物质，是一种能够调节水钠代谢，血管舒缩等重要生理功能，在原发性高血压的发病机制中起着重要作用。鉴于一些动物实验模型，有人发现用抗哇巴因抗体或阻断哇巴因与钠泵特异性结合的方法，可以使得高血压动物模型的血压降至正常水平[9]。该研究结果将可能成为开发一种新的抗高血压药物的基础。

2.6 联合用药

通常两种或两种以上药物配伍使用，既可减少用药剂量，还减轻副作用更加经济。常用的组合有利尿剂与ACEI，钙拮抗剂与β受体阻滞剂，ACEI与钙拮抗剂等。根据患者具体情况选择最适合的配伍达到最佳疗效，遵循个体化差异的原则。

高血压是世界范围内的流行病，虽然已有较多治疗药物及方案，但尚未完全达到理想效果，因此高血压的治疗探索依然任重而道远。

[1]Maschio G,AlbertiD,Janin G,et al.Effect of the angiotensinconverting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insuf fi ciency[J].N Engl J Med,1996,334(15):939.

[2]Lewis EJ,Hunsicder LG,BainRP,et al.The effect of angiotensin converting- enzyme inhibition ondiabetic nephropathy[J].N Engl J Med,1993,329(20):1456.

[3]王永志,陈炜,邢红云,等.长期口服依那普利对高血压靶器官的影响[J]高血压杂志,1998,6(2):125.

[4]National High Blood Pressure Education Progran Working Group.National High Blood Pressure Education Program Working Group report on hypertension in the elderly[J].Hypertension,1994,23(3):275.

[5]Pittb B,Segal R,Martinez FA,et al.Randomised trial of losartan versus captroril in patients over 65 with heart failure levaluation of lorsartan in the elderly study,ELIT[J].Lancet,1997,349(9054):747-752.