后腹腔镜下肾输尿管全长切除联合经尿道膀胱袖状切除手术治疗上尿路移行细胞癌（附8例报道）

王百峰 刘会恩 王贵平 王洪杰 张万峰 曲嘉林 丁晓晖

（大庆油田总医院集团龙南医院 齐齐哈尔医学院第五附属医院，黑龙江 大庆 163453）

肾输尿管全长切除加膀胱袖状切除是治疗上尿路移行细胞癌的标准术式，但传统的手术方法需两个切口，手术创伤大，并发症多，术后恢复时间长。腹腔镜技术现已广泛用于泌尿外科手术，2008年9月至2010年5月，我院实施后腹腔镜联合经尿道电切手术治疗上尿路移行细胞癌8例，并进行了临床观察，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组8例患者中男5例，女3例，52～67岁，平均58岁，2例为输尿管上段肿瘤，余均为肾盂肿瘤，病程1～9个月，全部患者均出现间断性肉眼血尿，3例出现腰部酸胀不适，术前经B超、静脉尿路造影（IVU）、双肾输尿管64排CT平扫及强化等检查均明确临床诊断，提示上尿路占位性病变，B超、CT等检查未见远处转移，无肾静脉和腔静脉瘤栓。

1.2 手术方法

患者全部采用气管插管全麻。患者先摆截石位，用电切镜经尿道把患侧的输尿管壁内段从膀胱壁游离，见到脂肪组织，如患者合并膀胱内其他病变，可同时切除，插入20F双腔导尿管，不做膀胱冲洗。取健侧卧位，分别于腋中线髂嵴上方约2cm交界处作一长10～15mm的切口，切开皮肤、肌层后，用手指伸入探查，分离至腰背筋膜下与腹膜后脂肪间隙，将腹膜推开，于腰背筋膜下与腹膜后脂肪间分离出一腔隙，置入自制水囊，注水约300m L，撑开腹膜后间隙，留置3～5min后将水囊内的水放出，取出水囊。插入10mm套管，灌注CO2气体建立气腹，后腹腔内气压保持在10～15mmHg，自该套管插人观察镜，在电视监视下，在腋后线12肋缘下2cm处和腋前线与肋弓下2cm交界处下分别穿刺，各放入后腹腔12mm和5mm的套管针，作为手术操作通道。于腰大肌与肾脂肪囊外游离肾背侧，然后在肾中部与腰大肌间分离即可找到肾动脉，用超声刀切开肾动脉鞘膜，结合吸引器，直角钳钝性分离，可显露2～3cm肾动脉，近端用结扎锁（Hemo-o-lock）锁夹2枚、远端用钛夹夹闭，剪断肾动脉后，可以在其深面或稍上及下方找到肾静脉。由于肾脏血供已被阻断，此时肾脏变小，呈缺血样改变，可用Hemo-o-lock夹近端2枚、远端1枚锁夹肾静脉，剪断肾静脉。脂肪囊外游离肾上极、腹侧及下极，保留肾上腺，顺输尿管向下游离约10cm，保留肾脏在后腹腔内。在两个穿刺点之间，取切口5～10cm，将肾取出，顺输尿管向下游离至膀胱，与已处理好末端的全长输尿管一并拉出。

2 结果

8例手术均获成功，手术时间165～280min，平均210m in（含膀胱袖状切除术），术中出血估计100～1300m L，1例输血，无其他并发症发生；留置引流管2～3d，平均2.6d，术后2d排气进食，3d能下床活动，住院9～14d，平均11d；术后病理报告均为移行细胞癌，其中1例局灶伴有肉瘤样分化；导尿管留置时间为6～8d。术后4周常规行吡柔吡星膀胱灌注化疗，术后3、6、12个月行B超（肾区、膀胱和肝胆脾胰）、膀胱镜、血、尿常规和肝肾功能检查。8例术后随访1～15个月肿瘤无复发或病灶转移。

3 讨论

肾盂癌及输尿管癌传统的手术方法需2个切口，腰部切口用于切除肾脏，患侧下腹部切口用于行输尿管及膀胱袖状切除，2个切口长40～50cm[1]。随着近年腹腔镜技术在泌尿外科的广泛应用，泌尿外科疾病的手术治疗方式已发生了很大变化[2]。腹腔镜技术是一种微创外科手术技术，与传统开放手术相比，其优点为手术创伤小、切口小、出血少、并发症少、对患者体内环境影响小、手术后恢复快和手术后麻醉药物的使用明显减少[3]。腹腔镜肾脏切除有经腹腔径路和腹膜后径路，随着手术技术的提高，后腹腔镜手术逐步成熟，经腹途径因干扰腹腔脏器和不符合泌尿外科医生手术习惯遭放弃。末端输尿管的处理为经尿道膀胱袖状切除，优势在于手术简单，经尿道电切镜在输尿管导管引导下切除输尿管口周围膀胱，直至显露膀胱外脂肪组织，不会造成输尿管残段残留，同时，可处理膀胱内病变。术中注意及时电凝封闭输尿管末端开口，腹腔镜操作时首先找到并夹闭输尿管后再游离肾脏，可有效防止尿液外漏，本组病例随访表明并不会增加腹膜后种植的风险，与相关文献报道相一致[4]。

手术中解剖标志的识别及并发症的防治是开展后腹腔镜手术的关键。腰大肌是镜下最重要的解剖标志，手术开始时，定要把腹膜外脂肪去除，这对手术的操作极为有利[5]。而肾动脉和肾静脉的处理，可根据术者的经验采取不同的方法，我们采用Hemo-o-lock锁夹夹闭肾动、静脉，此方法经临床实践证实是安全可靠。术中应首先夹闭并切断肾动脉，然后切断肾静脉，以减少肿瘤转移机会，减少术中出血，缩小肾脏体积，利于操作。术中若出现小血管出血，切忌盲目钳夹，加重出血；可加大二氧化碳进气量，在吸引器吸出积血后，准确钳夹出血点，用钛夹钳夹止血或超声刀止血。

后腹腔镜肾输尿管全长切除联合经尿道膀胱袖状切除术治疗上尿路移行细胞癌手术指征为临床T1期和T2期，已侵犯肾实质或侵犯肾盂周围脂肪组织的中晚期患者，不适宜行腹腔镜手术[6]。后腹腔镜治疗上尿路移行细胞癌，切口长度明显小于开放手术，是安全、有效的，具有患者创伤小、康复快、住院时间短、费用低等优点。目前由于病例少，缺乏远期观察，其远期效果尚需进一步评价。开放手术随访资料表明，上尿路移行细胞癌的预后与肿瘤的分级、分期密切相关，与是否淋巴结清扫无关，表明此术式有可能替代传统的开放手术。

[1]Yoshino Y,Ono Y,Hattori R,et a1.Retroperitoneoscopic nephroureterectomy for transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter:Nagoya experience[J].Urology,2003,61(3):533-538.

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[3]Hall MC,Womaek S,Sagalowsky AL,et a1.Prognostic factors,recan nce.and survival in tranditional cell carcinoma of the upper urinary tract:a 30 year experience in 252 patients[J].Urology,1998,52(4):594-601.

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[6]丘少鹏,陈羽,陈炜,等.腹腔镜肾盂癌手术的初步经验(附l0例报告)[J].中国内镜杂志,2003,9(12):35-37.