鼻内镜下改良双路泪道插管法行泪小管断裂吻合术

翁孟诗 李翠莲 莫莲霞 高慕洁

（1 茂名市人民医院眼科，广东 茂名 525000；2 茂名市人民医院新福门诊，广东 茂名 525000；3 茂名市人民医院普二科，广东 茂名 525000）

下泪小管断裂是眼外伤中的一种常见病，断裂的下泪小管常需手术修复以恢复泪道功能，如处理不当，会导致患者终身流泪[1]。吻合泪小管的方法较多，但均存在一定的不足，2009年4月至2011年4月我们在鼻内镜指导下，采用泪道连续注气找鼻侧断端并双路泪道插管法行外伤性泪小管断裂吻合术23例，效果较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在我院就医的患者23例（23眼），全部患者为下泪小管断裂患者，患者中有20例为男性，3例为女性，所有患者的年龄在18～53岁不等，平均年龄34.2岁，患者中有15只为右眼，8只为左眼。患者断裂原因为14例钝性撕裂伤，1例为车祸伤，8例为锐器切割伤。排除手术显微镜下直接找到泪小管鼻侧断裂的患者。

1.2 手术方法

与姜涛等报道方法基本相同。选取直径为0.8mm的无菌硬膜外导管进行手术，用酒精灯烧烤导管中部令其适应眼眶内眦角度，然后进行冷却后固定该导管角度，开口一端要烧灼，使其端口封闭形成盲段，导管的头部要保持光滑，插入针头，以备冲洗之用，患者的伤口利用庆大霉素进行冲洗，然后进行消毒铺巾，阻滞麻醉采用2%利多卡因和0.75%布比卡因配比少许0.1%肾上腺素行滑车及眶下神经阻滞麻醉，尽量不做伤口局部浸润麻醉，避免局部水肿，增加寻找断端的难度[2]。对于直接寻找泪小管鼻侧断端未能发现者，采用泪道连续注气找鼻侧断端法，首先将泪道冲洗针头接上中央供氧系统，调整合适出氧量，冲洗针头从上泪小点进入，这时保持创面有少许液体，创面可见“气泡”连续冒出，找到“气泡”冒出口即就是鼻侧断端，将硬膜外导管插入下泪点，从泪小管颞侧断端出，将硬膜外导管尖部（盲端）侧面插入针芯后从泪小管鼻侧断端经过泪囊插入鼻腔，鼻内镜下从鼻腔拉出硬膜外导管；用6-0可吸收缝线将断端内管壁0.5～1.0mm周围组织的上、下、前间断缝合三针，令两端形成吻合，将硬膜外导管的另一端从上泪小点的插入鼻腔，然后在鼻内镜下轻轻的拉出另一端硬膜外导管，拉紧，使得硬膜外导管插入完全，而且不存在更多的张力，然后将鼻腔外部的导管剪掉，固定好，并藏于鼻腔中，不影响术后的美观。

对时间较长的断裂伤和已缝合的断裂伤，可轻轻撕开粘连的组织基本上能出现“冒泡”现象。对上下泪小管同时断裂伤和创面未见“气泡”冒出者，用30°内镜先寻找到鼻泪管开口，其开口在下鼻甲与鼻腔外侧壁间，鼻前孔外缘向后约30～40mm，下鼻道内近下鼻甲附着处10～15mm处。将接上氧气的弯头泪道冲洗针头逆行插入鼻泪管开口，创面可见“气泡”连续冒出（要同时压迫无外伤的泪小点）。

1.3 术后处理

7d拆除皮肤缝线，3个月拔管，拔管后1个月每周冲洗泪道1次。

2 结 果

所有患者中有一例在泪道冲洗通畅但仍然有溢泪，其他的患者都经过冲洗，泪道通畅且无溢泪；另外有一例患者主诉眼部有异物感持续到拔管拔出后异物感消失，所有的患者都没有不满意的抱怨，对于术后外观均满意，顺利配合医师治疗一直到拔管。

3 讨 论

泪小管的位置较为特殊，其在眼睑发生外伤后断裂的发生率很高，所以很被眼外伤研究所重视，对其治疗要非常的细心，如不能正确吻合，伤后溢泪明显，影响正常生活[3]，尤以下泪小管断裂为甚，手术吻合泪小管断裂是唯一有效的治疗方法。泪小管断裂吻合有多种手术方法，手术效果良好。泪小管吻合手术成功的关键首选是寻找鼻侧断端，对于断端的寻找，大家的经验方法不同，成功率都很高，但仍有其不足。如：在手术显微镜下寻找泪小管鼻侧断端困难；硬膜外导管影响美观，撕豁泪小点等[4]。我们在鼻内镜指导下改良泪小管断裂吻合术，采用泪道连续注气找鼻侧断端并双路泪道插管、置管固定治疗泪小管断裂的手术方法。

泪小管吻合手术成功的关键首选是寻找鼻侧断端，外伤后的伤口鼻侧断端常发生退缩较深，寻找泪小管鼻侧断端的方法有多种，如自上泪点注入美蓝、猪尾巴探针法、泪囊切开、显微镜下直接寻找等[5]，这些方法在具体操作中有一定局限性。我们采用泪道（从无外伤的泪小管或鼻泪管）连续注氧气找鼻侧断端。创面可见“气泡”连续冒出，找到“气泡”冒出口即就是鼻侧断端。注氧不会污染创面，影响对断端的判断，同时不会影响呼吸道，可用于全麻患者。是本研究特色和创新之一。

对泪小管进行两侧断裂端口进行吻合的时候，一般不能直接的对断面的管壁进行吻合，而是对断裂的端口的管壁周围组织进行缝合，这种缝合方式通常是将管壁0.5～1.0mm周围组织进行上下，前壁各缝合一针，这样才能保证泪小管在术后能够充分的愈合，不直接进行管壁的缝合的优势有好几点，主要就是不撕裂管壁的情况下操作简单，第二就是缝合后对于黏膜组织没有刺激，能够保证术后内壁的光滑，对于患者的预后有很大的保证，这种缝合的操作关键在于要保证断面的整齐，在结扎时要用均匀用力，防止断端分开而影响愈合。

泪小管的管壁很薄，且管道非常细，预防吻合口术后因管壁收缩引起管腔的狭窄的最好办法就是放置一定的支撑物，才至于管壁内再次堵塞[6-7]。所以应用硬膜外导管进行手术，这种效果被广泛的研究，认为是所有的手术方式中最为有保证的，本组中所有的病例均为新鲜创伤，所有病例均为显微镜下加泪小管注气法找到泪小管断端远端并顺利插管。

在进行手术时，泪小管的插管也是一个关键的问题，在泪道解剖熟练的基础上要进行严格的操作才能后顺利的将双管插入，另外在插管成功后的结扎和固定的方法也很重要，关系到患者的预后效果[8]。在本研究中，有一例在泪道冲洗通畅后仍然有溢泪，考虑是由于吻合口术后因管壁收缩引起管腔的狭窄；其他的患者都经过冲洗，泪道通畅且无溢泪；另外有一例患者主诉眼部有异物感持续到拔管拔出后异物感消失，所有的患者都没有不满意的抱怨，对于术后外观均满意，顺利配合医师治疗一直到拔管。

我们在研究中采用了双路泪道插管的固定，采用双路泪道插管固定留置管，则未发生置管脱落的情况[9]，还有环管法：支撑管经上泪点、上泪小管、泪总管、下泪小管（ 含断端）的闭合环，然后将两端缝扎在上下泪点之间。潘晓晶等[10]报道环管法支撑管不进入鼻泪管，对鼻泪管黏膜的刺激性小，泪小管炎等并发症的发生率较双路法少，而对于支撑管稳定性、外观、对泪点的影响方面两者相同，优于双路插管法或单路法 ，唐晓昭等[11]则报道双路插管法优于环管法。在支撑管稳定性、外观、舒适度、对泪点的影响方面相同，但双路法较环管法操作简单，术后效果好。

我们认为采用泪道连续注气找鼻侧断端并双路泪道插管法行外伤性泪小管断裂吻合术，有以下优点：①从无外伤的泪小管或鼻泪管连续注气，在短时间内寻找泪小管断端远端，缩短手术时间。②鼻内镜下可观察到导管的鼻腔出口，不会误插至眶内。③外观不明显，看不出明显插管痕迹，使患者易于接受。④固定牢固，不易被他人或自己误拔。⑤不影响正常生活。主要缺点为手术操作难度加大，但如掌握操作要领不难成功。

[1]石荣先,王丽萍,盖秀花.下泪小管断裂吻合术l4例临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2002,24(5):543-544.

[2]姜涛,姜靖,王传富.泪小管断裂双路插管较长期留管的效果[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,26(12):823-824.

[3]张玉环,丰香兰,王玮,等.泪小管断裂吻合术的临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2000,22(3):345.

[4]付少颖,张雪菲,侯勇生,等.泪小管断裂修23例临床体会[J].眼外伤职业眼病杂志,2001,23(4):450.

[5]杨平,付立红.改进的泪小管断裂吻合术[J].眼科新进展,2002,22(4):275-276.

[6]杜春光,秦淑清.268例泪小管断裂修复术总结[J].中国实用眼科杂志,1998,16(11):681-682.

[7]朱蓉嵘.泪小管断裂置入硬膜外麻醉管和硅胶软管的比较[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(3):196-198.

[8]彭广华,李志杰.现代眼科治疗学[M].广州:广东科学技术出版社,2001:601-602.

[9]唐晓昭,廖志强.两种硅胶管环状支撑在泪小管断裂修复术中的临床分析[J].四川医学,2004,25(5):532-533.

[10]潘晓晶,祝海,赵桂秋,等.泪小管断裂吻合术后三种硅胶管留置方式的比较[J].中国实用眼科杂志,2005,23(12):1302-1303.

[11]唐晓昭,廖志强.泪小管断裂修复术不同支撑固定法的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(2):112-113.