老年慢性心力衰竭合并低钠血症146例治疗体会

涂富莲 郭海平 薛 斌

（1 成都市青白江区人民医院，四川 成都 610300；2 解放军264医院， 山西 太原 030001）

心力衰竭可促使低钠血症的发生，而低钠血症又可诱发或加重慢性心力衰竭，使得心力衰竭患者的住院率和病死率增加[1,2]。因此有效的治疗非常重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年4月至2011年6月，我院收治老年慢性心力衰竭并低钠血症146例，男88例，女58例，平均年龄74.3岁，其中冠心病62例，风心病29例，老年退行性心瓣膜病15例，扩张性心肌病10例，高心病30例，合并糖尿病10例，肺部感染16例。病程3～30年。全部病例均经心脏彩超、X线胸片、血生化、血电解质等检查，并按NYHA心功能评定：心功能Ⅲ～Ⅳ级，其中Ⅲ级98例，Ⅳ级48例。146例入院查血钠均＜135mmol/L，其中钠在130～134mmol/L 12例，在120～129mmol/L 52例，110～120mmol/L 72例，＜110mmol/L 10例。临床表现：疲乏、无力、恶心、呕吐56例，少尿、水肿63例，嗜睡、意识模糊12例，抽搐3例，其余无明显症状。凡有意识改变及抽搐者，均经颅脑CT检查排除脑血管意外及颅内占位性病变。

1.2 临床分型

根据临床表现，体格检查，尿比重及电解质等检查，诊断缺钠性低钠血症83例，稀释性低钠血症63例。

1.3 治疗方法

所有心力衰竭患者均采用抗心力衰竭治疗：扩血管、强心药、利尿，无禁忌证的用ACEI，合并感染的抗感染等治疗。①对于轻度缺钠患者（血钠120～130mmol/L）：饮食中增加钠盐（如咸菜等）尽量减少利尿剂的应用，如2～3d未恢复正常，按0.5g/kg加上生理需要量4.5g/d为补钠总量，当天先补总量的1/2或2/3，直到血钠恢复正常。②中度慢性缺钠（血钠110～120mmol/L），无明显意识改变者，亦采用上述轻度缺钠治疗方法。2～3d后血钠仍达不到120mmol/L者，并且出现表情淡漠，意识模糊者，或者是急性失钠（48h内血钠浓度迅速下降至130mmol/L以下，有神经精神症状者），先给予3%的高渗盐水静滴，给的量据公式：给氯化钠量（g）=（142mmol/L-实测血清钠值）×0.2×体质量（kg）/17，第一天先给计算量的1/4～1/3，剩余量根据复查电解质结果及患者耐受程度决定下次补钠量。滴速以20～30滴/min为宜，静滴高渗盐水后立即静推速尿20～40mg，一般连用2～5d。必要时给予甘露醇100～250mL静滴/次，另据患者情况给予西地兰。③重度缺钠（血钠＜110mmol/L）伴有意识障碍者应立即采用上述②的方法给予3%的高渗盐水静滴，直到血钠升至120mmol/L。对于稀释性低钠血症除上述治疗方法外，限制入水≤1000mL/d，并用渗透性利尿剂甘露醇125mL静滴，输入一半时用西地兰0.2～0.4mg缓推，然后根据患者病情给予速尿60～120mg+小剂量多巴胺维持泵入，一般连用2～4d。

2 结 果

显效：血钠恢复正常，心功能改善Ⅱ级以上或基本恢复正常者89例，占60.9%。好转：血钠上升接近正常，心功能改善但不足Ⅱ级49例，占33.5%，总有效率94.4%，无效5例，死亡3例，均为合并糖尿病和肺部感染患者。

3 讨 论

对老年性慢性心力衰竭合并低钠血症患者的治疗，我们的体会是：①预防为主，对于用一般剂量的利尿剂的心力衰竭患者，不应过分限盐，应强调普通饮食，甚至进食咸菜等。②对轻度缺钠患者，以口服补钠为主，对中重度低钠血症患者或急性失钠伴有神经精神症状者可给予3%高渗盐水静滴，但补钠的速度不宜过快，以免造成中枢性脱髓鞘和加重心力衰竭。③利尿剂的选择：为了减轻心力衰竭患者心脏负荷，不可避免应用利尿剂。噻嗪类利尿剂作用于近端皮质部远端肾小管，使排水、排钠大量增加，从而导致低钠血症。速尿类袢利尿剂虽然也有利尿利钠以及由此而刺激ADH分泌作用，但由于该药本身阻断髓袢上升支的氯化钠转运机制，肾逆流培增功能受影响，过多的ADH的作用相对不如在噻嗪类应用时明显。因此袢利尿剂则可提高降低的基础自由水清除率，将组织间液体进入血浆的部分水分排出体外，这样有时也可起到提高血钠浓度的作用，又不加重心力衰竭。④有严重低钠血症伴有意识障碍的患者配合使用甘露醇，特别是稀释性低钠血症，一方面降颅压，另一方面加强利尿。⑤ACEI的应用：146例患者除5例有禁忌证外，均采用ACEI制剂。ACEI制剂可通过解除周围血管阻力，使组织灌注改善，促进前列腺素合成，对抗ADH作用等，使血钠得以上升。⑥在补钠、利尿过程中注意配合使用强心剂。

慢性心力衰竭是心血管疾病严重的临床综合症，合并低钠血症是其病情严重和恶化的标志之一，在临床工作中及早发现并正确处理十分重要。

[1]叶任高,陵英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:163-846.

[2]陈灏珠.实用内科学[M].11版.北京:人民卫生出版社,2001:911-913.