温胆汤治疗痰证的临床应用及其体会

秦宏秋

（吉林省大安市临江社区卫生服务中心，吉林 大安 131300）

温胆汤首见于孙思邈之《千金方》，具有理气化痰、清胆和胃之功效，用于“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤。”后来用于失眠、呕吐、眩晕、心悸、癫痫等证的治疗。在临床实践过程中，遇到很多因“痰”所致之病症，按现代医学诊断位某病或该病发展中一个阶段，或根据中医学望闻问切辨证分析为痰证者，应用温胆汤加减辨证疗往往取得较好的效果。为此，笔者将运用温胆汤治疗痰症的临床体会总结如下，以使患者及早康复。

1 组成与方义

1.1 方剂组成

温胆汤由陈皮、云苓、半夏、竹茹、枳实、炙甘草、生姜、大枣组成，主治胆胃不和、痰热内扰所致虚烦不眠，或呕吐呃逆以及惊悸不宁、癫痫、舌红苔黄腻等。有人认为本方是从二陈汤加竹茹、枳实、生姜、大枣组成，其实本方是先出自唐《千金方》二陈汤，后出自宋《太平惠民和剂局方》。因此，从二陈汤的化裁之说，似属欠妥。但为方便记忆，亦可作此理解。

1.2 方义

中医脏腑学认为，胆附于肝，为清净之府，喜宁溢恶烦扰，喜柔和，恶壅郁，当病后或久病后郁蓄痰饮时，如未能尽消，胸膈余热未清，使胸胁气机失和，故此出现虚烦、惊悸等病症。方中，陈皮利气祛痰；半夏辛温，归脾胃经，以燥湿化痰为主，用于咳嗽气逆，痰涎壅盛的湿痰和寒痰；云苓健脾渗湿，使湿去而痰消；甘草以补土和中，清肺止咳，调和诸药，以上四味即二陈汤，具有燥湿化痰，理气和中之功效。配合竹茹则能清热化痰，枳实化痰除痞，助半夏消痰。综观全方，其中虽无治胆之药，但有化痰理气、调达气机、清胆和胃之功。气机调和则祛除胆之痰热，邪去则正安。

历代医家对本方“温”字之含义的理解不尽相同，如“温胆汤治不眠，用二陈加积实、竹茹二味皆凉药，乃以凉肺经之热，非以温胆之寒也，其以温胆汤者，以胆欲不寒不燥常温为候耳。”（见汪昂《医方集解》）“和即温也，温之者，实凉之也。”（见陈修园《时方歌括》）以上阐明“温”字之含义，温胆汤并非胆寒而设。

现代医学研究表明，温胆汤具有消炎、祛痰、止呕、镇咳等功效。半夏含挥发油、植物甾醇、生物碱等，对呕吐和咳嗽中枢有抑制作用，故能镇咳镇吐镇静祛痰。竹茹对有较强烈的抗白色葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌及伤寒杆菌等作用，故能起消炎功效；陈皮含橙皮甙、挥发油、维生素B等，对呼吸道黏膜有刺激作用，故能起化痰之力，且有抑制葡萄球菌作用；甘草含有甜素、甘草酸等，能刺激气管黏膜，促进气管分泌物增加，有祛痰、解毒、镇咳、解痉、消炎作用。可见，本方痰证治疗是有科学根据的，可以推广。

2 临床应用及加减法

2.1 温胆汤的临床应用

温胆汤适用现代医学诊断的多种病，如高血压病、冠心病、美尼尔综合征、神经官能症、胃肠道疾患等，凡上述病中任何阶段而出现的恶心、呕吐、惊悸、失眠、痰多、胸闷，头晕、目眩、癫狂、苔腻、脉滑数等症均可选用本方，随证加减治疗。

2.2 温胆汤随证加减法

临床应用温胆汤时，一定注意病证结合，因人因时，根据出现的病症灵活掌握，随证加减：恶心、呕吐者，原方中去甘草加佩兰、砂仁；腹胀者，加木香、青皮、大腹皮、苏梗；梅核气者，柴胡、苏梗；口腻者，加佩兰、藿香；痰热盛者，加胆南星、天竺黄、黄芩；失眠者，加炒枣仁、夜交藤、五味子；惊悸者，加柏子仁、珍珠母、磁石；胸闷抑郁者，加郁金、薄荷、瓜蒌、菖蒲；心烦者，加桅子、川连；躁狂及各种幻觉者，加龙牡、浮小麦、磁石、五味子；头晕、目眩，加天麻、丹参、白蒺藜、菊花、葛根；便秘，加大黄，全瓜蒌；耳鸣、加杞果、磁石、潼沙菀；头痛，加ā本、蔓荆子、菊花、白芷。

3 典型案例

3.1 胃脘痛（慢性胃炎）

江某，女，41岁，胃脘部疼痛、纳呆、腹胀、肠鸣、嗳气，伴失眠、头晕、乏力、心慌2年余。曾多处医院检查，诊为慢性胃炎，服多种西药，疗效欠佳，故求治于中医治疗。查苔薄白腻、脉象细滑，辨证为痰湿交阻、脾胃不和型。以化痰利湿、健脾和胃为治则，方用温胆汤加味治之：半夏l0g，云苓15g，陈皮15g，枳壳10g，竹茹l0g，炒三仙各20g，炒白术12g，甘松9g，木香6g，生姜3片，大枣3枚。上方服6剂后，诸证好转，唯仍腹胀，原方加川朴6g，又进9剂，诸证基本消失，夜寐不安。按脾以升为补，胃宜降为和，胃不和则卧不安，此病根源为痰湿内阻，胃失和降，本症以温胆为主，俾使痰湿得化，胃气冲和，则诸恙悉平。

3.2 狂躁（精神分裂症）

张某，女，37岁，头痛、头晕，失眠，狂躁不安，常有幻视、幻听之感，多疑善惊，胸闷气短，心前区不适反复发作己半年之久，曾住院治疗2个月，自动跑回家，一直未再入院。在家仍长期服用羟哌氯丙嗪、地西泮等药物，症状无明显好转，而来就诊。查苔白腻，脉象滑，辨证为痰湿内阻、蒙蔽清窍型。以清化痰湿，佐以安神开窍为治则，方以温胆汤加味治之：姜半夏l0g，云苓10g，陈皮15g，枳实9g，竹菇10g，炒枣仁30g，菖蒲15g，磁石30g，远志10g，甘草6g。服上方5剂后头痛、头晕变轻，其余无改变。上方去菖蒲加夜交藤15g，又进5剂后，诸证明显好转，后继原方前后共服30剂而告痊愈。

3.3 神经性呕吐

孙某，男，43岁，患者经常恶心、呕吐已达3年之久，曾先后在多家医院作多种检查，均末查出器质病变，最后诊为神经性呕吐，屡服中西药物均疗效欠佳，近半年来病情加重，每日恶心呕吐发作之时不能进食，食则呕吐，伴有头晕、周身疲乏无力、胃脘部胀痛，治疗无效故来就诊。查苔白腻、脉象弦滑，辨证为痰湿中阻、胃失和降型。以化痰和胃，理气降逆为治则，方以温胆汤加味治之：姜半夏12g，云苓20g，陈皮15g，枳实10g，竹茹9g，生姜3片，大枣4枚，佩兰l0g，生麦芽129g。上方服3剂后，恶心呕吐减轻，原方又服5剂，呕吐、恶心基本消失，唯头晕、乏力、腹胀、嗳气，再以原方加大腹皮l0g，葛根9g，又进6剂，恶心呕吐全止，余症亦基本消失，后改用香砂六君子丸，每次9g，日2次，调理1周后即诸证消失而告痊愈。

3.4 晕厥（癔病）

赵某，女，42岁，2年来一直有头晕、心悸之证，经常突发晕倒，人事不清，西医诊断为癔病。遵医嘱长期服用中西药，疗效不佳，已有3个多月。近半月来，上述症状经常发作，病情加剧，出现神志欠清、闭目呻吟、口吐白沫、四肢抽动等表现。家属告知医生，患者自诉头痛、头晕、气短、胸闷、胆怯、心悸、失眠、腰酸腿软、不能久坐，大便干燥、小便浑浊。查舌质红苔白腻根部微黄，脉象生弦滑，四诊合参辨证分析为癔病。辨证为痰热内阻，郁久化热，热盛生气，风痰交阻，扰乱神明，以清热化痰、镇惊息风为治则，方以温胆汤加味治之：半夏10g，云苓15g，陈皮9g，枳实9g，竹茹9g，甘草6g，生龙牡30g，勾藤15g，僵蚕10g。服上方6剂后，自觉诸证减轻，精神亦爽，唯夜间仍入寐较难。上方去钩藤、僵蚕，加远志、五味子各10g，共服20剂，上述诸证消失，一般情况恢复如常而愈。

4 体 会

通过对温胆汤的临床辨证运用，体会到：①温胆汤有清降积热，化痰宁神之功用，对痰浊所致的呕吐、心烦、惊悸、失眠、胸闷、头晕、癫狂及各种幻觉等病证通过辨证分析属于“痰证”的，皆可选用此方随证加 减，灵活运用。因为本方作用主要在于化痰，方中以二陈汤治一切痰湿，竹茹清热和胃，枳实行气降浊，药味虽然之得当，配伍得宜，收效而显著。②应用温胆汤的主证是苔腻、呕吐、胸脘痞闷、惊悸、失眠及备种幻觉或躁狂等神经症状者。③本方药性平和，可通治虚、实、寒、热、表、里等证。临床应用时，必须根据患者具体病情辨证加减化裁，一般疗效较佳，无其他流弊。因此，温胆汤值得推广用于治疗痰证。