临床路径管理模式下的临床药师与合理用药

庞家莲，蒙光义，唐华斌（广西医科大学第六附属医院，广西玉林 537000）

在医疗技术迅速发展的今天，如何有效控制医疗费用和提高医疗质量已成为医疗界的一项重要课题。临床路径（Clinical pathway）能有效控制医疗成本，提高医院的运行效率，改善医疗质量，是20世纪以来一种崭新的医疗管理模式，在发达国家已得到广泛应用。随着我国医疗体制改革的不断深入，临床路径被进一步认识和推广。2009年国务院在“推进公立医院改革试点”工作部署中明确要求“推行常见病临床路径”。由于临床路径的执行过程中涉及医师、护士、药师及整个治疗团队，故各学科专业的团结协作和达成共同的价值理念对临床路径的推广实施极其重要[1，2]。本文拟就临床药师在临床路径管理模式下如何发挥专业特长，提高药物治疗的合理性、安全性、有效性和经济性进行阐述。

1 临床路径的定义

临床路径是指医师、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划[2]。

2 临床路径在国内、外的实施状况

20世纪80年代中期，美国为遏制医疗费用不断上涨，提高卫生资源的利用率，实行了以诊断相关分类为付款基础的定额预付款制，此后该模式受到美国医学界的重视。目前，美国60%～80%的医院使用临床路径。进入20世纪90年代以后，临床路径开始在英国、澳大利亚得到应用[3]。在亚洲地区，日本、我国台湾等实行较早。台湾林口长庚纪念医院是最早开始发展临床路径的医疗团队，1997年台湾“中英健康保险局”开始实施论病例计酬制度[4]。日本在1998－2004年期间的10所国立医院中，采用急性期住院医疗定额支付方式，随后形成了诊断分类定额支付制。

3 临床路径模式下临床药师与合理用药

临床路径是以戴明循环理论（PDCA）为基础的一个不断完善的循环过程，它包括计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、修正（Act）4个循环反复的步骤[5]。在这个循环过程中，药物治疗是一个关键的环节。在此管理模式下，临床药师如何运用专业特长，有针对性地向医务人员、患者提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，制订标准用药方案，以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，这与临床路径高效率、高品质和“减少医疗费用、合理运用资源”高度一致。

3.1 计划阶段

在临床路径的计划阶段，临床药师的职责是参与给药方案的制订。在对临床医师制定的临床路径的用药方案进行分析时，主要内容是药物使用的安全性、有效性、合理性和经济性。根据自己掌握的药物知识及已发表的科研成果，为临床提供药物信息，提出最佳的给药建议，协助医师制订给药方案，避免应用不必要的药物；根据国内外“循证医学与循证药学”的成果及各类“临床治疗指南”，指导药品购销人员采购性价比最高的药品，为临床路径治疗方案提供价格适宜、质量可靠的药品，达到用药合理、安全、有效和经济。例如，我院临床药师参与心脏支架介入治疗及3种Ⅰ类清洁手术（甲状腺瘤、乳腺瘤及腹外疝）用药方案制订，依据《抗菌药物临床应用指导原则》和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，认为介入治疗创面小、以及3种Ⅰ类清洁手术只要严格要求执行无菌操作就无须预防性使用抗菌药物。在临床药师的干预作用下，自此我院介入治疗路径和3种Ⅰ类清洁手术不再预防性使用抗菌药物，成功避免了不必要的用药。

3.2 执行阶段

在临床路径执行中，临床药师的主要职责是合理用药的监督，即通过深入临床参与查房、点评医嘱，及时了解医嘱的合理性，评估分析其适应证、不良反应、相互作用及观察指标等，包括药品和注射液的配伍禁忌、给药剂量、给药途径及给药频率等，同时检查护理人员执行医嘱情况，客观评价药物的治疗效果，及时与其他相关专业的专家沟通，提出临床路径的调整意见，以提高药物的治疗效果，减少药品不良反应的发生。如，我院呼吸内科临床药师每天早上参与查房，发现呼吸科所有肺结核患者均使用链霉素治疗，造成较多患者出现不同程度的肝损害，并对此进行了干预，结果呼吸内科基本不使用链霉素治疗肺结核，保证了患者用药安全。褚燕琦等[6]在临床路径实施过程中参与围术期抗菌药物合理使用干预，使进入临床路径的病例抗菌药物选择错误、给药时机不当和药疗程过长的情况得到了及时纠正。贾萍等[7]从临床药师对合理用药的干预项目、方式及医师的情况进行分析，结果显示79.17%的干预建议被医师接受。Sekine等[8]参与经腹腔镜胆囊切除术的临床路径，在这个团队中各成员之间积极地交流意见，对患者的满意度问卷调查显示，在其住院期间非常满意。此外，我院临床药师对3种Ⅰ类清洁手术预防用药疗效进行评价，认为Ⅰ类清洁手术在特殊情况需要预防用药时，第1代头孢菌素是首选药物。头孢唑林与五水头孢唑林均为第1代头孢菌素，二者只是分子结构稍有差别，作用相同，但后者的价格是前者的20～50倍[9]，临床药师将这2种药品性价比结果告知医师并得到认可，临床药师的建议得到了医师的采纳和执行。

3.3 检查阶段

利用患者的治疗结果和差异来评价路径成效是临床路径中不可缺少的步骤。临床药师在此阶段的职责主要是进行用药分析，即采用药物应用评价和药物经济学方法，对药物使用过程的全部环节进行评价，分析药物治疗效果与成本情况，包括合理药费、患者平均药费、每月平均药费超过合理的患者人数及百分比，造成药费差异的药物、医师间的用药差异及患者满意度等[10]。刘东光等[11]进行了子宫肌瘤手术医疗临床路径与非临床路径对医疗费用控制的对照研究，结果显示，临床路径人均住院时间缩短了6.51 d（P＜0.01），各种费用的变异减少；而且，由于药师的参与，药品费用下降明显，平均下降56.42%，并提高了治疗效果。我院临床药师通过对3种Ⅰ类清洁手术预防用药干预效果进行研究，结果显示，在临床药师的干预作用下，3种Ⅰ类清洁手术预防用药率、抗菌药物平均费用、住院时间均大幅度下降。2011年1月与6月比较，预防用药率、抗菌药物平均费用、住院时间分别由100%、763元和8.1 d下降为29.8%、25元和4.9 d，预防用药率最低达到15.1%，为3种Ⅰ类清洁手术实施临床路径提供了有力的用药依据。

3.4 修正阶段

在此阶段，临床药师的主要职责是从药学专业角度对临床医师制订的用药方案进行修正。临床路径是根据医学知识针对某种疾病制订的目前认为最好的治疗方法。它只能作为一种假说，必须根据实施效果、医学知识及医疗技术的发展不断改善。临床药师应进行病案回顾性调查，使用随机数法从中选取一定病例的医嘱的用药项目，采用帕累托（Pareto）法[12]，逐一计算药物的使用频数、使用率和累计使用率。分别列出累计使用率在0～80%和80%～90%的药物，计算出其占用药总项目数的比例。按照帕累托法则（20/80定律），及其“关键的少数”和“次要的多数”原则，选择使用率在0～80%之间的药物，确定为路径方案的用药。对与临床实际应用有差异的药物进行增加和删除的修正，形成某疾病临床路径用药方案。如脑梗死患者，临床医师使用多种脑神经保护剂（奥拉西坦注射液、吡拉西坦氯化钠注射液等）和中药制剂（疏血通、血塞通和天麻素、灯盏细辛、参松养心胶囊、养血清脑颗粒、通心络、银杏叶片等）进行治疗。临床药师通过对病案进行回顾性调查，发现天麻素、灯盏细辛、参松养心胶囊、养血清脑颗粒、通心络、银杏叶片造成路径变异的原因，认为不符合临床路径的要求，建议删除。结果在临床药师的干预作用下，医师停用了上述不符合路径要求的药物，确保临床路径中的患者都能接受相同的药物治疗方案，有利于对药物作用和疗效进行评价。

4 临床路径管理模式下临床药师的培养和应具备的素质

临床路径应用中，临床药师的素质直接影响患者的用药安全。因此，医院必须不断提高临床药师的专业水平，为药物治疗提供合理的依据，从而赢得医师、护士、患者及其家属的信任。根据2007年卫生部规定的临床药师在职培训目标，临床药师不但需要掌握临床和药学两方面知识、技能，还要加强其他方面的知识和意识培养，促进合理用药[13～15]。

4.1 正面宣传，提高认识，为临床药师工作打牢基础

以我院为例，通过组织医护人员学习《医疗机构药事管理规定》，正面宣传，转变医院领导和职能部门的药物治疗观念，认识临床药师介入与干预对提高临床药物治疗水平的重大意义，以重视高素质、高水平的临床药师培养。2007年，我院曾选派1名药师到北京大学附属医院临床药师培训基地进行为期1年的抗菌药物使用规范化培训，取得了一定的工作经验。回院后，该名药师以抗菌药物合理应用作为切入点，参与支持度最好、抗菌药物使用最多的呼吸内科查房，并多次对临床医师进行抗菌药物应用知识培训，参加质控、感控科组织的各种合理用药检查和评价，树立了临床药师的形象与威信，为临床药师工作打牢了基础。实践证明，临床药师工作得到了相关科室的认可和好评，邀请会诊数不断上升，由开始的数天1例到1天数例，应邀对参加规范化培训的住院医师进行合理用药知识讲座的次数增多。目前全院的抗菌药物应用趋于合理。2011年我院又派出1名药师到浙江大学附属医院临床药师规范化培训，回院后将服务于神经内科医师和患者。

4.2 出台政策，为临床药师进入临床保驾护航

为保证临床药师真正进入临床参与用药方案的制订，提高临床药物治疗水平，我院成立了药品不良反应监测小组、处方点评小组，成员均由临床药师担任。为此并相应出台了《临床药师制度》、《临床药师考核标准》、《医疗质量考核标准》等一系列制度，要求临床药师参与危重患者会诊救治，每个月对全院医师的用药行为进行干预评价，对用药金额列前50位的药品进行动态监控，每季度出版1期《药讯》，为医师提供最新的用药信息。通过制度保障，明确了临床药师的职责，确立了临床药师在医疗团队中的地位，为提高全院临床药物治疗水平打下了坚实的基础。

4.3 搭建平台，提高临床药师工作与沟通能力

为了更好地培养临床药师的专业知识、技能和沟通能力，我院药学部为每位临床药师配备了与医院信息系统联网的电脑，可随时调阅全院住院患者的医嘱、病程记录和化验单。同时，安装了合理用药监测系统和临床抗菌药物应用及细菌耐药监测系统，便于临床药师会诊前了解患者的用药情况和相应的医嘱监测。此外，临床药学科还订购《中国药房》、《中国医院药学杂志》、《药品不良反应》、《中国药物警戒》等期刊，还购买了《中国药典·临床用药须知》、《新编药物学》、《药物治疗学大全》等专业书籍，并通过临床药师网学习最新药物治疗动态，交流工作经验，从而提高临床药师的工作与沟通能力。

4.4 实践锤炼，为实施临床路径发挥作用

临床药师融入临床治疗团队，没有现成的经验可循。我院药学部针对抗菌药物滥用这一突出问题，分别于呼吸、重症监护病房（ICU）以及外科Ⅰ类切口清洁手术等科室和病种开展了临床药师制试点。以监测治疗药物毒性、抗感染药物选用等作为切入点，经过几年实践锤炼，临床药师在实施临床路径方面发挥了重要作用，取得了一定成效。如“地特胰岛素治疗2型糖尿病临床疗效及成本-效果研究”课题得到紫禁城国际药师论坛组委会认可并获得0.5万元科研经费；“Ⅰ类清洁手术预防用药干预研究”获得了玉林市科技局的科研课题立项。

4.5 强化意识，适应临床路径管理模式工作的需要

此外，临床药师必须强化知识更新意识和责任意识，及时充实相应的药物经济学和心理学知识，这也是适应临床路径管理模式、保证胜任医院药学工作使命的关键。

5 结语

临床路径是在我国医疗改革的新形势下，顺应医疗服务发展潮流的必然选择。临床路径的实施能合理配置医疗资源，合理控制医疗费用增长，提高医疗服务质量，增加医患间的沟通和信任度，改善医患关系，缓解“看病难、看病贵、行医难”等问题，可达到政府、医疗机构、患者等多方共赢。

[1]张 波，徐小薇.临床路径及药剂师在临床路径中的作用[J].中国药房，2001，12（10）：592.

[2]张恩娟，陈 琳，郑晓媛.临床药师在临床路径实施中的作用初探[J].中国药房，2011，22（38）：3553.

[3]刁继红，金英顺.临床路径实践与全程化学服务[J].中国药学杂志，2005，40（8）：637.

[4]翁立群.重视以人为本协调医院整体发展——台湾医院管理考察报告[J].实用临床医药杂志，2011，15（2）：93.

[5]陶红兵.临床路径理论与方法概述[EB/OL].http：//www.ch-cp.org.cn/.2011-08-15.

[6]褚燕琦，闫素英，贾 丹.临床药师在临床路径实施过程中围手术期抗菌药物合理使用的干预作用[J].药物流行病学杂志，2010，19（9）：507.

[7]贾 萍，卿 轶，刘 辽，等.我院临床药师对临床用药的干预分析[J].中国药业，2010，19（13）：59.

[8]Sekine Y，Takai Y，Nichii O，et al.The participation of pharmacists in a team to introduce a clinical pathway to lapa-roscopic cystectomy in obstetrics and gynecology[J].Yakugaku Zasshi，2001，121（12）：995.

[9]广西壮族自治区物价局.广西医药价格管理网[EB/OL].http：//www.gxyyw.com/.2011-12-22.

[10]邓晨珂.药物经济学：发挥作用的难点[J].中国药物经济学，2006，3：52.

[11]刘东光，杨星林，周 静.子宫肌瘤手术医疗临床路径与非临床路径对医疗费用控制的对照研究[J].中国卫生质量管理，2009，16（1）：20.

[12]曹荣桂，朱士俊.医院管理学质量管理分册[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003：302-308.

[13]蒋 霞，李 耘，蔡映云.对临床药师培养的几点思考[J].上海医药，2005，26（8）：372.

[14]张楠森.从美国临床药学的发展引起的思考[J].中国药学杂志，2000，35（6）：361.

[15]鲁妙新.发展临床药师的必要性[J].中国医药导报，2006，3（10）：118.