支架植入血管成形术治疗老年人颈动脉狭窄32例

项广宇 翟鲁辉 席 晓 (许昌市中心医院神经内科，河南 许昌 461000)

颈动脉狭窄是导致前循环脑卒中发作的主要原因之一，高龄老年人是外科颈动脉内膜剥脱术的高危患者，而颈动脉支架置入术具有微创、安全、有效、术后恢复快等特点，更适宜老年患者〔1〕。本文就老年颈动脉狭窄患者行颈动脉支架植入术治疗的临床效果进行观察分析。

1 对象与方法

1.1 临床资料 选取2008年11月至2011年9月在我院就治的老年颈动脉狭窄患者32例，其中男25例，女7例，年龄范围61～85岁，平均(72.5±12.1)岁;临床诊断为短暂性脑缺血发作(颈内动脉系统)10例，脑梗死22例;合并危险因素:高血压28例，糖尿病15例，高脂血症24例，冠心病16例，高同型半胱氨酸血症19例，有长期吸烟史20例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查 头颅核磁共振加弥散(MRI+DWI)+磁共振血管成像(MRA)、颈部血管超声、数字减影血管造影(DSA)、心电图、血尿粪常规、肝肾功能、同型半胱氨酸、血脂血糖、超敏C反应蛋白、血凝分析等检查;影像学采用北美症状性颈动脉内膜剥脱实验(NASCET)法测量颈动脉狭窄程度，全组狭窄率均＞70%，其中一侧颈动脉重度狭窄27例;双侧颈动脉重度狭窄4例;一侧颈动脉闭塞，另一侧重度狭窄1例。

1.2.2 术前准备 术前3～5 d常规服用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d，术前双腹股沟及会阴区备皮，术前6 h禁食、水，不禁药，术前0.5 h苯巴比妥针肌肉注射。

1.2.3 手术操作 31例病人应用局部麻醉，1例一侧颈动脉闭塞，另一侧重度狭窄应用全麻，Seldinger技术穿刺右侧股动脉留置8F动脉鞘，全身肝素化(按照kg体重的2/3给予肝素)，每间隔1 h追加半量。在泥鳅导丝引导下，将8F导引导管送至颈总动脉末段，导引导管头端距狭窄近段约2 cm，再次造影确定狭窄部位及程度，选择合适的工作角度，后在路图导引下0.014微导丝小心通过狭窄段，置于颈内动脉岩骨段，后沿微导丝在路图导引下将远端脑保护装置置于狭窄远端3～4 cm处释放(如遇极重度狭窄，远端脑保护装置通过困难，采用2 mm小球囊行预扩张)，后沿脑保护装置导丝将适当球囊(狭窄远端血管直径)在路图导引下置于颈内动脉狭窄段，并完全覆盖后扩张，撤出球囊，沿脑保护装置导丝将自膨支架在路图导引下置于颈内动脉狭窄段，并完全覆盖，对位准确后释放支架，后即刻复查造影了解支架位置及颈内动脉狭窄改善情况，残余狭窄均＜30%，后回收脑保护装置。

1.2.4 术后处理 术后保留动脉鞘，护送病人至监护病房监护治疗。密切监测生命体征及神经系统体征，控制血压120～140/70～80 mmHg，待自然中和肝素后，拔除动脉鞘，局部压迫止血20 min，弹力绷带加压包扎，盐袋压迫6 h，右下肢制动12 h，卧床24 h。术后继续服用阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d，3个月后改阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他丁20 mg/d长期服用。

2 结果

本组32例患者均顺利完成支架植入，共植入32枚Pretege支架，成功率100%。未出现严重并发症。手术后血管造影示支架形态良好，狭窄程度明显减轻，残余狭窄均＜30%，颅内血供改善。3个月后随访行颈部血管超声均未发现再狭窄。

3 讨论

支架置入血管成形术治疗颈动脉狭窄作为颈动脉颅外段狭窄的一种治疗方法，具有微创、受合并症影响小、住院时间短等特点〔2〕，已经有随机试验和一些非随机的研究确立了在手术高危患者进行支架置入血管成形术的指征并提供了将支架置入血管成形术应用于手术低危患者的证据〔3〕。本组样本均为老年患者，外科手术治疗风险高，采用支架置入血管成形术治疗颈动脉狭窄相对安全性较高，患者更容易接受，虽未出现严重的并发症，但因病例数较少，不能以偏盖全。文献报道〔4〕在球囊扩张时和支架置入后约有61%的患者出现低血压或心律失常，可能的原因为刺激颈动脉窦的压力感受器兴奋迷走神经、使血压与心率下降大多数是一过性的，一般无须处理，嘱患者咳嗽、深呼吸增加腹压等即可使心率恢复。颈动脉分叉以上的血管对机械的刺激非常敏感，术中导管和导丝对脑血管的刺激、使用远端脑保护装置直径过大和粗暴操作均可诱发血管痉挛〔5〕。当发生脑血管痉挛时，应暂停操作，观察，如不缓解，则动脉内应用罂粟碱、尼莫地平，或撤出远端脑保护装置。

综上所述，随着介入器材的日益完善，支架置入血管成形术已成为安全可靠的治疗颈动脉狭窄的主要方法之一，尤其适合老年高龄患者;但术前应全面评估并严格掌握适应证，术中要规范化操作，术后监测并规范化治疗，才能取得较好的临床疗效。

1 缪中荣，黄胜平，凌 锋，等.缺血性脑血管病介入治疗技术与临床应用〔M〕.北京:人民卫生出版社，2011:2.

2 马廉亭，杨 铭.脑脊髓血管病血管内治疗学〔M〕.北京:科学出版社，2010:4.

3 Samuelson RM，Yamamoto J，Levy EI，et al.The argument to support broader application of extracranial carotid arytery stent technology〔J〕.Circulation，2007;116(14):1602-10.

4 许丽华，陈 虹.颈动脉支架置入血管成形术后低血压相关因素分析〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(15):2112-5.

5 王细林，陈国华，张继龙，等.脑血管狭窄支架治疗的并发症及其处理〔J〕.国际脑血管病杂志，2006;14(9):689-91.