弹性钢板结合医用骨胶治疗中老年髋臼后壁粉碎性骨折52例

杨 春 郭晓焕 吕发明 (新疆维吾尔自治区中医医院骨一科，新疆 乌鲁木齐 830000)

髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最常见的一种类型，约占所有髋臼骨折的25%～33%。虽然髋臼后壁骨折是Letourne1分类中的简单类型，但是X线片的简单表现往往掩盖了其潜在复杂性，这些复杂性包括邻近关节面的塌陷骨折、后壁骨折块的严重粉碎以及关节软骨损伤等。目前临床上常用的内固定方法有重建钢板固定、单纯拉力螺钉固定、克氏针固定以及'V'形钢板固定等。有学者报道髋臼后壁骨折切开复位内固定的临床不满意率高达30%〔1〕。笔者针对髋臼后壁的解剖特点及骨折类型，自2005年8月至2011年2月对52例髋臼后壁粉碎性骨折患者采用弹性钢板结合医用骨胶治疗，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者52例，其中后壁骨折伴臼缘压缩骨折44例，髋关节后脱位伴后壁骨折8例;男性36例，女性16例，年龄45～80岁，平均(55.2±3.2)岁。致伤原因:交通伤26例，坠落伤18例，摔倒等8例。受伤至手术时间平均(4.0±0.5)d。

1.2 术前准备 入院即行胫骨结节骨牵引，牵引重量6～12 kg，完善相关检查，排除其他复合伤或伴发伤。常规摄患髋正位、Judet位闭孔及髂骨斜位X线片，同时行CT扫描及常规的术前准备。对于闭合复位失败的股骨头脱位或有坐骨神经症状的患者行急诊手术。

1.3 手术方法 采用侧卧位髋关节Kocher-Langenbeck入路，术中为充分显露可于距大粗隆止点1.0 cm处切断梨状肌，连同坐骨神经一起牵向后侧保护;清楚显露髋臼后缘骨折块移位情况，尽量保留骨折块的软组织附着、保护髋臼盂唇，可经骨折处探查、清理关节腔内游离骨块，并指导髋臼关节面复位情况。对于髋臼后壁骨折伴臼缘压缩骨折时，判断压缩骨折的部位和范围，然后在距关节面至少1 cm处对压缩部分进行撬拨复位。在撬拨关节面软骨时要尽可能多带软骨下松质骨，以便使骨块获得较好的稳定，撬拨后腔隙予髂骨植骨。涉及关节软骨面碎块予医用骨胶黏合，尽力维持关节软骨面的完整性;将AO 1/3管型钢板顶端一螺钉孔剪断、弯曲成尖钩刚好嵌压髋臼骨折缘，近端两枚松质骨螺钉加压固定，根据骨折块的数量及内固定需要可用两组或三组钢板组合应用。

1.4 术后处理 术后应用抗生素2～3 d，切口内留置有效负压吸引24～48 h。预防下肢深静脉血栓形成。术后继续患肢牵引3 w后开始髋膝关节被动活动，4～6 w观察X线片出现骨折临床愈合后增加主动训练，8～12 w后可逐渐下地负重行走，12 w后逐步完全负重活动。

1.5 疗效判定 采用 Matta〔2〕X线片标准判断术后骨折复位情况:移位0～1 mm为解剖复位，2～3 mm为复位良，超过3 mm为复位差，采用Aubigne-Postel标准〔3〕评价髋关节功能。

1.6 结果 本组有效随访52例，随访时间6～24个月，平均(12.6±2.4)个月。依据 Matta的结果，解剖复位 26例(50.0%)，复位良 22例(42.3%)，差 4例(7.7%)，优良率92.3%。术后出现髋关节周围骨化(异位骨化)10例，创伤性关节炎6例，股骨头坏死2例。依据改良Aubigne-Postel临床评估系统，优30例，良16例，差6例，优良率88.46%。

2 讨论

2.1 髋臼后壁骨折的手术指征 传统的髋臼后壁骨折手术指征是骨折缺损＞40%〔4〕，Olson等〔5〕通过尸体研究认为髋臼和股骨头是不完全匹配的，臼略小于头，轻微应力时，首先是髋臼的前后壁承受应力，随着应力增加，髋臼通过弹性变形与股骨头充分匹配和接触，而后壁骨折缺损一旦发生，即便缺损不大也足以使髋臼的弹性形变消失，从而使臼顶部直接承受压力，产生应力集中，引起头臼间的软骨磨损和退变，最终导致创伤性骨关节炎。现代观点认为髋臼骨折是一种负重关节的关节内骨折，其治疗原则要求解剖复位、牢固固定、恢复肢体功能。解剖关系的重建为理想的功能恢复提供最好的机会，应该选择解剖关系的重建而不是“可接受的畸形”〔6〕。本组病例通过解剖关系的重建，优良率达到88.46%，亦反映了后壁骨折解剖重建重要性。

2.2 手术时机的选择 髋臼骨折多为高能量损伤.并发症多、一般情况差.故一般不主张急诊手术。同时，因为髋臼周围骨质几乎全部为松质骨，血运丰富，骨折后局部出血多，瘢痕组织形成多，骨折断端吸收快，软组织挛缩严重，畸形愈合早，故伤后3～7 d应该是较为理想的手术时机。Mears等〔7〕认为，解剖复位率与伤后至手术的时间有关，伤后2 d内手术解剖复位率为76% ，伤后3～10 d为68% ，伤后11～12 d为54% 。本组2例因合并其他损伤＞14 d后手术，骨折复位不佳导致疗效差，亦证实 Mear等〔7〕观点。

2.3 髋臼后壁骨折特点 髋臼后壁解剖部位特殊、位置深，为拱圆形结构，牛云飞等〔8〕研究表明国人髋臼后壁外1/4分割线厚度为:男(12.78±1.87)mm～(8.25±1.14)mm，女(11.90±0.61)mm～(7.99±1.01)mm;1/2分割线厚度为:男(25.15±3.40)mm～(19.03±3.22)mm，女(24.24±1.12)mm～(19.00±2.40)mm。髋臼后壁骨折或同时伴有后脱位的病例，骨折部位常位于靠近盂缘的外部，骨折块较薄，且多块粉碎的骨软骨折块以挤压、塌陷、重叠、分离、翻转等各种移位状态同时存在，笔者发现骨折复位差是影响治疗效果的危险因素。很多研究也证实髋臼骨折复位的准确性与临床效果直接相关〔2，9〕。残留台阶或间隙，会使关节局部接触压力增高，导致创伤性关节炎的发生。

2.4 弹性钢板结合医用骨胶治疗的体会 髋臼后壁骨折多为复杂关节内骨折，因其解剖部位特殊、位置深在，用克氏针向对侧临时穿出固定等方法容易损伤周围血管神经束或盆腔内脏器，单纯应用AO现有复位器械又难以完成多个深在骨软骨折块解剖复位后位置的维持;重建钢板固定螺钉极易进入关节腔。有学者提出为了防止这种严重并发症，在靠近髋臼边缘内侧1 cm范围内尽量不拧入螺钉〔10〕。然而这种固定时安全性的获得是以牺牲骨折固定的生物力学强度获得的。弹性钢板结合医用骨胶使钢板的放置无需过度靠近髋臼缘，而可以放在骨块较厚处，有利于使用较长的螺钉固定，利于弹性钢板对细小骨折块施加应力，也有助于避免螺钉穿入关节内，这可保证关节面附近这些骨折的固定。在髋臼关节面和股骨头间有较大间隙时，常可见边缘嵌压骨折，术中可应用骨刀撬起，并注意保持其下方的松质骨的完整。同时，笔者体会在弹性钢板结合医用骨胶使用中应注意确保分叉处不应超过盂唇部或股骨头接触的骨边缘，否则将会导致磨损。与弹性钢板相关的其他潜在并发症一般来说除了钢板尺寸的误差原因，还包括外形过凸使得载荷不足以支持后壁骨块引起的并发症，正确的位置对于避免出现较薄弹性钢板的超载荷也非常重要。如果粉碎骨折块更大或边缘更长，可应用多枚三分之一管状钢板。

总之，笔者认为弹性钢板结合医用骨胶在髋臼后壁粉碎性骨折治疗中操作较容易，解剖显露范围小，易置入及固定，创伤小，在基层医院也可以开展。

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5 Olson SA，Bay BK，Pollak AN，et al.The effect of variable size posterior wall acetabular fractures on contact characteristics of the hip joint〔J〕.J Orthop Trauma，1996;10(6):395-402.

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7 Mears DC，Velyvis JH，Chang CP.Displaced acetabular fractures managed operatively:indicators of outcome〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2003;2:173-86.

8 牛云飞，许硕贵，张春才.髋臼后壁厚度的解剖学测量及其意义〔J〕.中国临床解剖杂志，2007;25(4):400-2.

9 Letournel E，Judet R.Fractures of the acetabulum〔M〕.2nd ed.NewYork:Springer Verlag，1993:58-120.

10 王先泉，张进禄，周东生.髋臼后柱支持钢板的临床解剖学研究〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2005;1:9-11.