18例宫角妊娠的诊断及处理

王艳霞 廖予妹 杜洁华

1．河南省项城市妇幼保健院(466200);2．郑州大学二附院妇产科

宫角妊娠多在妊娠3个月内发生流产或破裂，一旦破裂出血，将严重威胁妇女的生命，如果未得到早期诊断，将延误治疗［1］。本文对本院收治的宫角妊娠病例进行临床总结，以期提高宫角妊娠早期诊断及治疗水平。

1 临床资料

1．1 一般资料

2007年6月～2011年10月来本院诊治的宫角妊娠妇女18例，年龄23～43岁，孕1～8次，产0～2次，其中未产妇女4例。

1．2 临床表现

1．2．1 停经或停经后阴道出血 停经时间为36d～18+4周。有阴道流血史11例，其中2例无停经史，因反复阴道流血而就诊;3例停经42～51d开始阴道少量流血;2例为药物流产后反复阴道流血;4例流产手术或清宫后反复阴道出血，有1例清宫达4次。

1．2．2 人工流产术失败 2例，其中1例人工流产2次，仍有早孕反应。

1．2．3 持续性腹痛 2例，其中1例停经18+4周，服米非司酮及米索前列醇引产后，出现持续性腹痛及休克，于服药24h后行腹部彩超检查，见一侧宫角隆起和盆腔积液，隆起宫角内有不均质回声病灶，立刻行剖腹探查术，因胎盘植入行宫角切除术及修补术;1例停经48d时，出现类似异位妊娠破裂时的腹痛症状。

1．2．4 妇科检查 子宫增大11例，宫颈举痛2例，一侧宫角明显突起5例，宫旁包块2例。

1．3 辅助检查

1．3．1 超声检查 彩色多普勒超声或阴道B超检查明确诊断13例，其宫角妊娠超声声像图主要表现为:①一侧宫角隆起，其内可见胚囊回声(即胚囊型)7例，其中2例可见到胚芽及胎心搏动，1例子宫角部破裂;②宫角部包块型，隆起的一侧宫角内有不均质回声病灶，周围有肌层环绕，本组5例，其中2例病灶外周肌层菲薄，3例血流丰富;③宫角胎盘植入型1例，中期妊娠引产后腹痛，B超检查宫角部胎盘植入并子宫角部破裂。余下5例超声诊断为间质部妊娠1例，异位妊娠1例，宫腔内容物3例。

1．3．2 宫腔镜检查 行宫腔镜检查13例，镜下患侧输卵管口不能显示，宫角部被妊娠组织占据5例;患者病灶侧输卵管口明显抬高或异常扩大，扩大的输卵管口被孕囊占据且与周围内膜界限清楚8例。

1．3．3 hCG检测 均有尿hCG阳性或血β－hCG升高，手术或刮宫取出组织，病理检查为绒毛组织。

1．4 治疗

B超及宫腔镜引导下行定位刮宫术10例，其中3例术前联合甲氨蝶呤化疗，2例为服米非司酮后手术。剖宫手术5例，其中经宫腔镜检查确诊为宫角妊娠行阴道刮宫术困难2例，甲氨蝶呤化疗后行宫角切开妊娠物清除;1例术前确诊为异位妊娠而行宫角切开妊娠组织清除术;2例宫角破裂行宫角切除及修补术。药物保守治疗3例，均停经＜42d，其中阴道B超提示2例，宫腔镜检查提示1例，在严密观察下行米非司酮配伍米索前列醇药物流产，口服益母草颗粒，治疗成功。

2 讨论

2．1 宫角妊娠的诊断及鉴别诊断

2．1．1 诊断 目前，多数学者参照 Jansen等［2］的诊断标准，但根据该诊断标准，较早期的宫角妊娠不易被确诊，且部分病例需经腹手术后确诊，但停经＞50d宫角妊娠、子宫穿孔、休克的可能性增加，常需经腹手术治愈，同时流产时因胎盘滞留，刮宫无法止血，也需手术治疗。所以术前或子宫破裂前确诊非常重要，可以得到适宜的治疗和理想结局。目前超声尤其是彩色多普勒或阴道超声检查及宫腔镜的广泛应用，使该病的早期诊断率明显提高，保守治疗成为可能。本组资料18例中有13例在超声诊断中确诊，超声提示宫角胚囊型可确诊，若超声图像为不均质包块型，需结合病史及血β－hCG变化综合考虑，有条件者行宫腔镜检查，一侧宫角内有胚胎组织存在即可确诊。

2．1．2 鉴别诊断 宫角妊娠的患者常有停经、阴道出血，需与流产鉴别，部分患者伴有腹痛又需与异位妊娠尤其是输卵管间质部妊娠鉴别。宫角妊娠时超声检查见胚囊位于子宫角部，并与子宫内膜连接，周围可见完整肌层;输卵管间质部妊娠以胚囊型活胎多见，胚囊与宫腔不相连，极度靠近浆膜层［3］。诊断困难者行宫腔镜检查有助于二者的鉴别。另外，对多次刮宫术后仍有不规则阴道流血或尿hCG持续阳性者，宜行宫腔镜检查以排除宫角妊娠、不全流产的可能。

2．3 宫角妊娠的治疗

2．3．1 治疗方法的选择 对于宫角妊娠的治疗，应根据停经时间及患病情况而选择不同的处理。因大多数宫角妊娠在妊娠3个月内流产，如属流产型应行清宫术，以B超或宫腔镜定位下刮宫为宜，个别患者需剖腹手术。停经＜42d的早期宫角妊娠也可应用药物流产，但应严密随访，本组有3例药物流产成功。也有报道宫角妊娠可至足月分娩，但孕12周后出现流产或晚期妊娠分娩时易发生胎盘滞留、胎盘植入几率较大，需经腹手术，本组1例中期妊娠引产后发现胎盘植入。

2．3．2 宫腔操作注意事项 宫角妊娠因子宫角部肌层相对较薄，宫腔镜膨宫时压力不应过高，如果压力过高可引起子宫破裂。对于停经时间较长的患者，因子宫血运丰富，行刮宫术时易出现子宫出血或穿孔，建议先给予甲氨蝶呤化疗或联合米非司酮治疗，待B超检查无胎心搏动，血β－hCG下降后，在B超或宫腔镜引导下行刮宫术。对刮宫困难或穿孔、出血危险性大的患者仍需行宫角切开(或切除术)及修补术。

2．4 B超及宫腔镜诊治宫角妊娠的优势

B超及宫腔镜检查不仅可协助明确诊断，并可同时治疗宫角妊娠，且具有简单、安全、微创等优势。宫腔镜定位诊断并行定位刮宫术，是诊治宫角妊娠的一种极有价值的方法，尤其对要求保留生育能力的患者尤为重要。对输卵管间质部妊娠的确诊率也较高，可预防盲目刮宫，减少宫腔操作造成的子宫创伤，并及时进腹手术，降低异位妊娠病灶破裂的风险。总之，B超联合宫腔镜在宫角妊娠的诊治方面具有确诊率高、治疗率高及并发症相对较少等优点，值得临床推广应用。

1 刘松平，薛敏．宫腔镜诊治宫角妊娠的临床应用［J］．实用妇产科杂志，2007，(3):246 －247．

2 Jansen RPS，Elliot PM．Angulas intrauterine pregnancy［J］．Obstet Gynecol，1981，58(2):197．

3 朱亚芳，解左平，寿列军．超声对宫角妊娠的诊断价值［J］．中国超声诊断杂志，2004，5(4):29．