剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠137例分析

杨 华 李淑英 马 哲 贾艳菊

天津市中心妇产科医院(300052)

剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠(CSP)是剖宫产术后远期并发症。从20世纪50年代以来，剖宫产术一般均采用子宫下段术式，子宫下段切口瘢痕妊娠的位置相当于宫腔以外的子宫峡部，严格地说是一种特殊部位的异位妊娠。且剖宫产瘢痕部位妊娠发生率已达1/1 800～1/2 216，超过宫颈妊娠的发生率［1］。本文汇总了本院CSP患者的临床资料，分析CSP的可能发病机制、临床表现，探讨早期诊断以及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析本院2006年7月～2011年5月收治的CSP患者137例，年龄33±6岁。既往有1次剖宫产史120例，2次16例，3次1例。距前次剖宫产时间5个月～24年，其中20年以上4例;10～20年25例，5～10年58例;1～5年45例;＜1年5例。人工流产0～12次。

1.2 临床表现

137例闭经39d～16周，除早期妊娠的临床表现外，其中113例(82.4%)伴有少量不规则阴道流血，4例(2.9%)伴有下腹隐痛;钳刮流产术中大出血3例;药物流产术后出血16例;CSP介入治疗(未清宫)术后3个月出血1例。

1.3 诊断

1.3.1 诊断标准 有停经史，血清人绒毛膜促性腺激素(β－hCG)水平上升，有剖宫产史及超声检查结果可初步诊断，子宫切除术后病理结果可明确诊断。

1.3.2 超声诊断 宫腔及宫颈管内未见孕囊，孕囊或包块位于子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部，孕囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄(1～5mm)或连续性中断，彩色多普勒超声检查可见孕囊或包块周围有丰富高血流和低阻抗指数。137例中117例术前诊断明确，20例术中、术后出血者通过再次超声诊断。

1.3.3 β－hCG 血 β－hCG水平均高于正常，117例β－hCG 248～292 102U/L，其中95例(81.19%)血β－hCG ＞10 000U/L，13例(11.11%)＞100 000 U/L;19例人工流产术中、后出血者血β－hCG 105～47 301U/L，其中 3例(15.78%)血 β－hCG ＞10 000U/L，16 例(84.21%)血 β－hCG ＜5 000U/L;1例剖宫产瘢痕妊娠介入治疗后3个月出血者血β－hCG 2.51U/L。

1.3.4 病理学 全子宫切除4例及子宫次全切除2例术后病理均提示:子宫下段(峡部)剖宫产瘢痕处胎盘组织，可有胎盘粘连、植入。

1.4 治疗

治疗前常规检查血常规、肝、肾及凝血功能。本组137例中甲氨蝶呤(MTX)子宫动脉介入治疗(UAE)77例，其中介入后清宫64例;MTX保守治疗54例，其中清宫31例，清宫术中出血多行子宫局部病灶切除1例;全子宫切除4例，子宫次全切除2例。

1.4.1 UAE 入选标准:超声提示子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部孕囊或包块，孕囊或包块周边血流丰富、子宫前壁下段肌层厚1～3mm、血β－hCG＞10 000U/L。方法:双侧子宫动脉各注入 MTX 50mg+明胶海绵屑100mg+头孢美唑钠1g。77例UAE治疗者中64例术后2～5d内行清宫手术(A组)，另13例因术前超声提示原剖宫产瘢痕部位肌层厚度＜2mm，而未予清宫(B组)。两组介入术后配合口服米非司酮25mg，1次/12h，连用7d。两组介入术后48h复查血β－hCG下降＞30%，A组于清宫术后2d复查血β－hCG继续下降＞30%，于术后8～14d血β－hCG下降＞90%;B组血β－hCG下降＞90%的时间＞14d。两组治疗期间均未发生大出血。

1.4.2 MTX保守治疗 入选标准:子宫前壁峡部或既往剖腹产瘢痕部孕囊或包块，孕囊或包块周边血流稍丰富，子宫前壁下段肌层厚度3～5mm、血βhCG＞10 000U/L。分组:C组 MTX 50mg/m2肌内注射，隔日1次，连续5次;D组B超引导下单次局部孕囊注射MTX 50～100mg，均12h后亚叶酸钙解毒。54例采用MTX保守治疗者中31例治疗后48h复查血β－hCG下降＞30%，超声提示孕囊或包块周边血流不丰富者行清宫术，其中1例清宫术中出血＞1 500ml即刻开腹行子宫局部病灶切除术。13例因治疗后48h复查血β－hCG下降＜30%，超声提示孕囊或包块周边血流较治疗前无明显变化，进行第2疗程MTX肌内注射，治疗前复查肝肾功能无异常。血β－hCG下降＞90%的时间C组为10～14d，D组14～20d。MTX保守治疗的患者治疗期间未出现严重并发症。

1.4.3 手术治疗 137例中全子宫切除4例，子宫次全切除2例。全子宫切除4例分别为外院药物流产术后5h大出血、弥散性血管内凝血(D－二聚体14 000ng/ml)，子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部包块侵蚀膀胱，CSP合并子宫肌瘤、子宫腺肌病，MTX子宫动脉介入治疗后清宫术中大出血。子宫次全切除2例，1例因术前妊娠68d，明确诊断为CSP，患者要求行绝育术，故行剖宫取胚+绝育术，术后出血 ＞1 000ml，行子宫次全切除;另1例为MTX UAE未清宫，术后3个月出血。术后病理报告均为既往剖宫产瘢痕部妊娠组织。

1.5 转归

137例均治愈出院，无严重并发症发生。除6例子宫切除者外，131例出院后随访，血β－hCG值治疗后10～70d降至正常、剖宫产瘢痕部包块3～10个月消失;130例(99.23%)月经复潮时间为术后3～10个月，1例随访至2011年4月仍无月经复潮，激素6项检查正常，超声提示子宫内膜极薄(3mm)。

2 讨论

2.1 CSP发病机制及相关因素

2.1.1 病因 CSP的确切病因及发病机制尚不明确。文献中很少报道孕中期CSP，几乎都是在早孕期发现并终止妊娠［2，3］。CSP不同于宫内妊娠伴胎盘低置［4］。妊娠合并胎盘低置特点是妊娠囊位于宫腔内、蜕膜基底层缺失同时滋养层组织不同程度地侵入子宫肌层。而CSP是妊娠囊完全被子宫肌层、瘢痕部纤维组织所包绕，与子宫内膜分离［5］。受精卵着床在既往剖宫产瘢痕部位最可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙，受精卵通过窦道或裂隙侵入切口瘢痕处并在肌层内种植［6］。子宫的其它手术:如刮宫术、肌瘤剔除术、子宫成型术、宫腔镜检查甚至手取胎盘，都可能造成子宫的损伤，致宫腔内出现异常的窦道或裂隙［7］。因为CSP是妊娠物在早孕期即侵入子宫肌层，较前置胎盘更具危险性。Chazotte等［8］对CSP全子宫切除术后的病理检查发现，绒毛组织不仅穿透肌层而且种植于子宫肌层中。本研究中6例子宫切除术后病理检查得到了相同的结果。Vial等［9］提出，CSP有两种不同形式:一种是妊娠囊向宫腔方向生长，有继续妊娠的可能，但常并发妊娠中、晚期子宫破裂及危及患者生命的子宫大出血;另一种绒毛植入子宫瘢痕较深、穿透肌层，侵蚀周围脏器如膀胱、腹腔，其在早孕期即可发生子宫破裂。本文中有1例妊娠物侵入膀胱。

2.1.2 相关因素 目前，对于既往剖宫产的次数与CSP是否存在相关性的问题，还不是很明确。Maymon 等［2，10］研究报道，50% ～72% 的 CSP 发生于有2次以上剖宫产后。Jurkovic等［2］学者确信，多次剖宫产致子宫受到损伤，是发生CSP的高危因素。本文中有2次以上剖宫产史者占14.17%，低于国外学者的报道。

Rotas等［11］研究了剖宫产手术指征与CSP的关系，有31.4%的CSP发生于臀位择期剖宫产术后。至于发生CSP与前次剖宫产间隔时间的研究还不是很清楚。Seow等［12］研究发现，有些CSP发生于剖宫产后数月，最长为剖宫产后12年。本研究中最短间隔时间为剖宫产后5个月，最长24年。

2.2 临床表现与诊断

2.2.1 临床表现 CSP可以发生于妊娠5～16周。与一般早孕临床表现基本相似，可有或无早孕反应，部分伴轻度阴道流血及腹痛。本研究中，82.4%的早孕患者伴有少量不规则流血，其中2.9%伴有下腹隐痛。

2.2.2 诊断 既往剖宫产史、停经、β－hCG水平上升、辅助检查主要依靠超声、宫腔镜、腹腔镜。超声是CSP首要的诊断方法，多数的CSP在早孕期间通过阴道超声进行确诊。超声诊断标准［13］:①宫腔及宫颈管内未见妊娠囊;②妊娠囊或包块位于子宫前壁峡部既往剖腹产瘢痕处;③妊娠囊或包块与膀胱之间的子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断，孕囊与膀胱之间的距离＜5mm，最薄者仅1～2mm厚度;④彩色多普勒超声检查可见妊娠囊周围有丰富高血流和低阻抗指数;⑤附件区未见包块、直肠子宫陷凹无游离液(除外 CSP 破裂)［5］。

磁共振成像(MRI)具有无损伤、多平面成像，组织分辨率高，能清晰显示孕囊在子宫峡部前壁着床，无完整肌层及内膜覆盖［1］。MRI目前用于超声检查不能确诊时，因费用较高，不作为常规检查。

宫腔镜与腹腔镜均可用于CSP诊断，但目前多用于治疗，在CSP已确诊或高度怀疑CSP时，可以选择应用宫腔镜或腹腔镜进行诊断与治疗［1］。

2.2.3 鉴别诊断 CSP主要与进行性自发性流产、宫颈妊娠进行鉴别。进行性自发性流产的患者进行阴道超声检查，可见孕囊位于子宫下段或宫颈部位，彩色多普勒显示瘢痕部位血流不丰富，相反CSP所在的部位血流丰富，进行性自发性流产的血βhCG呈下降趋势。宫颈妊娠与CSP在超声方面的不同是，宫腔内无孕囊，孕囊位于宫颈，在膀胱与孕囊种植处之间可见完整的子宫肌层，宫颈妊娠的临床表现中阴道流血比CSP多。

2.3 治疗

由于发病率低，CSP病例报道相对较少，对其治疗缺乏统一的规范。目前，鉴于CSP高风险性(子宫破裂、大出血、危及患者生命)，对CSP的治疗强烈推荐早孕期终止妊娠。在子宫有可能发生破裂之前，将胚胎杀死、去除，保留患者的生育功能。治疗方案应根据病情采用个体化治疗方案。

2.3.1 药物保守治疗 MTX系统治疗异位妊娠已经广泛用于临床，且疗效明确。其对于CSP也同样有效，主要适用于妊娠8周之内，无腹痛，超声显示孕囊与膀胱之间肌层厚度＞2mm，既往剖宫产瘢痕部位血流不丰富、血β－hCG 5 000～10 000U/L。在进行MTX治疗之前应常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能的检查，签订知情同意书(包括治疗失败、在治疗期间子宫破裂)。治疗分为全身或局部注射，剂量为50mg/m2，根据血β－hCG监测情况，酌情重复治疗，视疗程及剂量配合亚叶酸钙解毒。Rotas等［11］研究发现，MTX治疗CSP未引起严重的不良反应，如恶心、口腔溃疡、脱发、肺炎等，本文得到了同样的结果。

2.3.2 UAE 主要适用于超声提示孕囊或包块周围血流丰富、孕囊与膀胱之间肌层厚度＜2mm、血βhCG＞10 000U/L。根据介入治疗后血β－hCG监测情况及菲薄的子宫肌层厚度酌情进行清宫术。子宫动脉栓塞除用于CSP治疗外，止血效果好［1］。

2.4 手术治疗

2.4.1 宫、腹腔镜微创手术 宫、腹腔镜手术应选择CSP无急腹症的病例，要求手术医师微创技术娴熟。它的优点是手术时间短，出血少，术后恢复快。如术中一旦出现难以控制的出血，应立即开腹行子宫切除术。王世阆［1］总结，宫腔镜手术适用于孕囊向宫腔方向生长者，镜下去除孕囊后，可直视下电凝植入部位的出血点，防止术后出血。腹腔镜手术适用于孕囊向膀胱和腹腔方向生长者，镜下切开CSP包快，取出孕囊组织，或局部切除，电凝止血并缝合。

2.4.2 经腹(或阴道)作瘢痕部位妊娠物局部切除或全(次全)子宫切除术 开腹子宫病灶切除术能尽快清除病灶、缝合子宫创面，直视下止血充分，但开腹手术创伤大，不作为常规治疗应用。谢洪泽等［14］报告1例经阴道瘢痕部位妊娠物局部切除，对CSP血β－hCG水平高、绒毛活性强、妊娠时间＜3个月、妊娠包块≤60mm，特别是仍有生育要求的患者，可选择该治疗方法，它的优点是止血效果好，可同时修补子宫切口憩室、手术创伤小。文献报道，19例CSP中7例行子宫切除术［1］。本研究中，行子宫切除术的6例病例(6/137)，是出现了难以控制的出血，危及到患者生命时的治疗选择。由此可以看到，尽管对CSP的诊断得到了广泛的认识，但CSP仍然潜在较为严重的危险。

随着CSP的临床发病率的增多，对该病种的认识也在逐步加深，治疗更加完善。近年，受各种因素的影响，剖宫产率的增加是一个全球性的问题，由此带来一系列近、远期并发症。在我们的总结中，CSP的发病时间距前次剖宫产的时间为5个月～24年，也就是说，对于剖宫产后再次妊娠的患者应警惕CSP的发生，以及时诊断、尽早终止妊娠，采用个性化治疗，指导患者采取长期安全有效的避孕措施。

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