从“健康日本21”的实施看日本公共管理与服务

叶汉风

云南省人口和计划生育科学技术研究所(昆明，650021)

从孕产妇死亡率、新生儿死亡率、人均预期寿命等一系列反映国家社会发展水平的公共卫生统计数据来看，日本在公共卫生保健、预防医学领域开展了卓有成效的工作并取得令人瞩目的成绩。2008年WHO的统计数据显示，日本男性的预期寿命为79岁，女性为86岁，平均83岁;平均健康寿命为76岁，是全世界最长寿的国家。在“十二五”的规划之年，为学习借鉴日本在生殖健康/家庭保健方面的成功经验，更好地完成统筹解决人口问题的中心任务，国家人口计生委组织考察团于2010年12月6日赴日，进行了为期13天、7个城市12个机构的实地考察，使我看到了一个立体的日本家庭保健体系运作环节，比较深入地了解了围绕“日本健康21计划”的目标、内容从确定到实施，各级政府卫生管理部门、保健机构、科研单位以及民间组织、普通家庭和个人如何形成合力，将计划变为行动并一步一步向目标迈进。本次日本之行，感悟之一是一项惠民政策从出台到实施最后要真正收到“好事办好”的效果，务必在顺应人群需求、具备科学性的基础上，对目标、内容、实施方法、评价指标等有非常明晰的界定，在所有的细节上提高可操作性;感悟之二是“以人为本”理念具象化，感悟之三是对“细节决定成败”有了更深的认识。

1 从一项重大公共卫生政策的出台、实施看日本的公共管理与服务

在对日本的保健行政和健康管理体系有了较深入的了解之后，大家对其科学化、规范化、精细化、人性化的管理与服务赞叹不已。以“健康日本21”的出台背景、目标、内容及其实施为例，有几点体会。

1.1 以需求为导向、科学为依据的循证决策

坚持循证的决策模式，促进卫生政策和系统研究知识的应用与传播，改进国家和地区卫生系统的绩效。日本从20世纪70年代末即开始着手国民健康管理，通过相继发起于1978年、1989年的“第一次国民健康营造对策”、“第二次国民健康营造对策”活动和“健康管理法规”的实施，使日本的健康管理服务经常化、制度化和法律化，推动了医学模式从治疗向预防的转变。2000年“健康日本21”出台，政府、学术机构对四方面的信息资料进行了深入研究分析:一是从业已正常运行的健康管理体系获得的人口健康调查资料;二是每5年一次的人口普查基础数据;三是来自医疗机构的死亡原因、医疗费用支出构成比等医疗信息;四是全球疾病预防领域的最新研究成果。分析结果表明，日本进入了少子高龄化社会，到2055年总人口将降至8 993万，平均年龄55岁，人口年龄结构青少年、成年、老年人口的比例相应为8.44%、51.4%和40.5%;同时从疾病谱分析，肿瘤、心脑血管病等慢性病的构成比已超过感染性疾病，成为主要影响人口健康的疾病，也是医疗费用支出的主要构成部分。而大量研究表明通过健康教育、培养健康生活方式、早期发现早期治疗等措施可有效降低慢性病的发生。基于此，以推进有科学依据的健康事业、营造健康的老龄社会为前提，2000年从国家层面提出了“第三次国民健康营造对策”，即“健康日本21”计划。“健康日本21”把减少壮年期的死亡、延长健康寿命、提高生活质量、实现所有居民的身心健康、建立有活力的社会作为计划目标，包括“营养与饮食、身体活动与运动、休息与精神健康、控制烟酒、牙齿保健和预防糖尿病、循环系统疾病及癌症”等九方面的内容，每项内容都有详尽的健康检查、指导指南以及目标和评价指标。这样既顺应了民众提高个人及家庭生活质量的需求，也应对了老龄化社会，以及因生活习惯病(慢性病)为主要疾病构成比带来的社会服务、医疗保健成本的增加，有效减轻了社会负担，提高了劳动生产效率。像这样基于证据、价值取向和可用资源而产生的决策就是循证决策，这样的决策结合了社会、经济发展和人群的需求，兼顾个人及整体的利益，并充分考虑服务资源的分布，杜绝了主观臆断，保证了服务质量和预期目标的实现。

1.2 个体与群体相结合的健康增进活动并以立法的形式得以保障

新的医学模式认为疾病的产生不是简单的病原微生物对人体的侵袭，而是与个人的不良行为和生活方式、环境因素、人类的生物因素和医疗保健服务4个方面密切相关。人口健康与社会经济呈互动状态，社会经济是影响人口健康的基本因素。为达到“创造一个公正的社会，使人们在各种生活舞台上，在劳动、学习、闲暇以及家庭中都能享受健康”的健康增进目标，日本在2002年8月又出台了《健康增进法》，以立法的形式界定了国家、地方政府相关部门、医疗保险以及国民的责任义务，规范健康日本21的实行政策、方法与内容，赋予“健康日本21”的法定地位。健康增进的重点放在公共卫生政策的制定，从重视以健康体检为主的二级预防转向更加重视开展健康教育的一级预防，强调是国民运动，要达到居民意识改变、行为改变、健康增强的目标，需要行政机关、专家、地方、家庭、学校、单位、企业、保险部门、非营利组织、媒体等全社会协力营造支持性环境。“国民要努力增进自己的健康，国家、地方政府、保健和医疗机构及其相关部门要相互联系与合作，对国民的健康增进提供支援”。为推进信息的提供，除开展健康教育外，《健康增进法》规定食品行业要提供食品的营养标准，在日逗留期间我们也看到所有出售的食品标有营养成分，快餐馆的菜单上各种食品均有热卡含量标识。为预防生活方式疾病，除现有的母子保健外，《健康增进法》规定成年人每年可以享受一次免费的健康检查和服务，由从业者所在单位和居民所在市、町、村政府负责组织实施。通过环环相连的母子保健、学校保健、工作场所保健、老人保健、医疗保险来推进终身保健，以立法的方式保证了各类健康增进项目的实施有法可依、有章可循。通过个体与群体相结合的健康增进活动，强化了公共卫生应发挥的作用，真正把“预防为主”落在了实处。

1.3 目标明晰可操作性强，便于评价，有望收到实效

“健康日本21行动计划”的特色在于目标明晰。既有特定生理参数评价指标的目标值，又不仅仅局限于医疗保健活动，更重视整体化生活习惯、行为改变的目标值，引入了居民参与的概念。在每个重点领域设立目标值，分为个人行动目标、社会支持体系目标和健康改善的数值目标三类。对实施效果的评价同样也是强调在现有基础上人群知识态度、行为、身体指标等整体状况的改善。如“营养与饮食”部分的目标包含“营养成分的合理摄取、知识态度行为的改变和好的环境提供”3方面内容，每一方面细分为若干条目，每一条目下再明确具体的评价内容和标准。这样的行动计划思路清晰，重点突出，布局严谨，设计慎密，目标清晰，便于操作和评价，有利于形成以居民为中心、以社区为基础的协力集团，达到积极提升公众自我保健意识和能力、增进健康的期望目标。

1.4 整合社会资源，在协力迈向目标的进程中达到“多嬴”

威胁人类健康的因素不仅来自人体内部结构和功能的改变，更重要的是来自人们自身行为、生活方式的改变和生活环境、生产环境的污染。因此疾病的预防也必须由单纯的生理预防扩大到社会心理预防，以防病与保健为基本任务，以提高生命质量和人口素质为最终目标。要降低或消除致病的危险因素，除政府部门外，还需要企业、社会尤其是民众的参与和行动。在某些情况下，政府的作用是有限的，非政府组织的参与可以起到政府起不到的作用。推动政府与非政府组织的合作，引导、支持民众的参与是做好公共卫生工作的必由之路。日本的预防保健部门深谙此道，他们利用宣传广告画形象直观地向公众阐明，公共卫生工作涉及每个人的健康与利益，必须全社会参与，“官、学、民”结合。公共管理与服务的主渠道—政府“官”方，国家层面的预防保健由厚生劳动省(婴幼儿保健、母子保健、成人保健、产业保健、老年保健)和文部省(学校保健)负责。从中央到地方不仅有实施健康管理的组织和机构，还有方便利用的隶属国家或非政府机构的体检机构具体承担健康检查和服务，针对检查结果进行健康教育、咨询、治疗等积极的干预。比如厚生劳动省制定政策、明确职责、统筹协调;47个都道府县设有保健福利部、保健所，负责辖区规划、培训、监督、指导、评估;市町村设有健康推进课、保健中心，负责检查咨询等相关事宜的安排，具体保健工作则由保健中心承担。国立性学术机构“学”在其中承担信息、技术、培训等技术支持性服务。一些有实力的非政府机构踊跃参与各类保健项目。真正把诸如“政府主导、社会动员、多部门配合、联合非政府组织、群众参与”等项目组织管理原则没有停留在纸上成为套话，而是变为行动并做细做实。

1.5 宣传和服务贴近群众，以服务对象为中心的理念融会贯通在所有环节

健康教育本身就是最重要的预防保健措施，可以启蒙健康知识，提高健康意识，帮助改变不健康行为，促进健康生活方式和行为的建立。与国内健康教育相比，日本的健康教育内容上更具体、生动、实用，形式上更多样、直观、朴实、平易近人，无居高临下的口号和官腔。每个部门、机构公诸于众的理念(也可以说是宗旨)淳朴、平实，亲和性强。静冈县政府的理念是“富国有徳の理想郷”，其下辖的健康福祉部的理念是“充满朝气与笑脸的社会”，静冈县预防医学协会的理念是“保护大家的健康”。宣传材料的选材环保，尤其是强调实用性、一物多用，把知识要点、关键信息印制成文件夹、日历等，图文并茂，制作精美，令人不忍丢弃，在使用中反复浏览，强化了记忆。政府、保健机构、学校、社区、企业、媒体配合将健康教育渗透到日常生活中，机构、超市、商场还电视节目中，关于健康生活方式的宣传随处可见。

在考察期间，做为专业技术人员兼管理者，本人更关注在公共服务项目实施前能做什么?在实施过程中怎么做好?本次考察学习感触最深的就是将人性化、个性化的优质服务融会贯通在健康检查的管理和服务的所有细节中。在菊川市小笠保健中心我们观摩了静冈预防医学协会为社区居民开展的防癌检查外展服务。一个完整的流程是市町村保健中心与预防医学会预约、确定体检的具体时间后，将体检表邮寄给居民填写，然后按通知确定的时间前往保健中心接受检查，检查结果和咨询指导意见随后反馈对象。在体检现场，我们看到每一位被检者手中持有一份清楚标有序号和内容的检查流程图，共有确认检查、交费、采血、乳房触诊、仪器检查、妇科、胃肠、胸部等15项内容。在保健中心的接诊厅里，见到与流程图序号一致的接待区域和态度温婉的服务提供者，每一接待区域有标着序号的椅子供服务对象使用。如体检流程图第⑤项内容是“采血”，在接诊厅的一端同样有一个⑤“采血”的醒目标识，工作台前顺序摆放着4～5把椅子，每把椅子的靠背上依次贴有采血①、采血②、采血③等字样，整个检查过程井然有序，受检者(即使是文化不高)可以非常容易地按流程顺序完成所有检查。其他诸如采血结束时退出针后使用止血贴而不是国内常用的棉签或棉球，方便了对象肢体自由活动。在磐田市综合福利中心，各楼层采取类似国内的便民中心的开放式服务，如遇服务对象需要较长时间咨询时，利用走廊的尽头单独交流并用屏风营造出一个私密空间;2楼残障福祉课专门设有哑语翻译室。除每层楼设有标识外，楼层间同样也设有3/2、4/3的标识，凡此种种细节设置均为服务对象提供了方便。参观“第二远州之家”老人特护院，无论硬件设施或活动安排无一不体现针对特殊服务对象的个性化服务。比如建筑的设计要符合特殊标准:以木材为主要材料取其保暖性好，采光好，尽量采用自然光照明，定时释放臭氧以消除异味;考虑到不让这些长期入住的老人感觉远离社会，特意安排志愿者、儿童与老人一起活动;为提高生活乐趣和锻炼手、眼、脑的协调性，组织插花、绘画等活动;一些设计精巧独到的特殊设备如活动洗澡床等。诸如此类的细节无一不体现出满足不同人群的需求，把“以人为本”做到了极致。

2 启示与思考

人口健康是经济发展和社会进步的根本目标，也是构建和谐社会的重要基础。社会转变、经济转型带来的人口转变、健康转变和生活方式改变，使我国在短短几十年完成了从传染性疾病向慢性病的流行病学模式转变，慢性病、出生缺陷、残疾成为影响人口健康的主要问题。我国已进入老龄化社会，人口与健康问题类似日本，但人口基数大、社会经济发展水平低于日本，医疗保障、社会保障还未完全建立、健全，“未富先老”，人口与健康压力远比日本更为严峻，对公共卫生管理与服务的挑战也更甚于日本。因此更迫切需要完善基本公共卫生服务规范，建立适合我国国情的普惠保健体系，学习、借鉴日本在预防保健方面取得的成功经验，通过科学方法、教育手段和技术创新来完善公共服务体系，保护人群健康。

2.1 完善法律政策体系，加强执法监督，在做好生殖健康保健的基础上向老年保健及其他预防保健服务领域拓展

关注民生、服务民生、改善民生是党和政府“十二五”期间的重点任务，《卫生部、财政部、国家人口计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》中已明确提出:“通过实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，明确政府责任，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”。遍及城乡的人口计生技术服务网络为“降低人口数量，提高人口素质”发挥了重要的技术支撑和保障作用，除继续完善生殖健康基本保健服务外，应逐步向老年保健服务方向拓展。理由有三:一是30年的计划生育/生殖健康技术使技术服务机构具备了开展医疗保健服务的技能;二是长期尤其是“十一五”期间的投入使县、乡计划生育技术服务机构的房屋、设施具备开展老年保健的初步条件;三是走村入户的服务使人口计划生育服务人员与群众建立了信任。只需整合社会资源，在人员培训、设备投入等方面稍加培训，建立、健全管理制度和工作流程、规范，引入外部的监督机制，即可开展工作。尽管我们已经有了很多的法律或条例，但为确保实施的预防保健服务项目收到实效，有必要学习日本的经验，完善法律政策体系，加强法律宣传和执法监督。出台类似《健康增进法》，明确中央、地方，各级地方政府和部门的责任，明确相关政策及保障措施，明晰规划目标，使预防保健措施有章可循，依法实施。在加强法制建设的同时，加强法律宣传和执法检查，提高社会对公共卫生法律的认识，增加居民和社会对法律的依从性，加大监督检查力度，使公共管理做到“有法必依，违法必究”，让“预防为主”的方针得以落实。

2.2 建设循证决策支持体系，用科学证据来制定和执行有关项目

“十二五”国家人口计生委提出“要综合运用法律、经济、科技、教育、行政等方式，提高人口社会管理和公共服务能力，形成有利于人口均衡发展的社会管理与公共服务体系”。一个高效可靠科学的公共管理与服务体系的建设首先应建立在循证的基础上，高度整合来自科学技术、公众交流、人民健康需求和各种政治意愿。

2.2.1 坚持循证决策的理念 重大公共卫生服务项目事关国家大局，也涉及每个人的切身利益，项目设立和决策的正确与否影响巨大。我国现有的决策模式多为专家参与，还未真正走到循证决策。有学者对实施效果未达预期目标的公共卫生项目进行分析后认为，引入的干预措施常受习惯思维、权威专家观点等影响而缺乏足够的科学证据是常见的原因之一。循证决策是“用科学推理的原则(包括系统地使用资料和信息系统)，合理地应用行为科学的理论及项目计划的各种模式，设置/制定、执行和评估有效的公共卫生项目和政策。”因此在我国决策者权利大责任小的体制下，坚持循证决策的理念，用科学证据来支持决策、制定和执行有关项目，可以提高公共卫生项目和决策的质量，避免有限的公共卫生资源的浪费，预防决策失误带来的危害，提高项目的效率和效益。

2.2.2 建立人口健康循证决策支持体系 循证决策的前提是全面了解掌握具体公共卫生问题的关键信息，包括卫生状况和有关危险因素、受影响的人群、问题的大小和范围、预防的机会和潜在的受益人群，这些信息的获得又是建立在充分掌握各种人口和生命科学资料包括出生和死亡记录、各种疾病监测系统资料、专项健康或疾病问题调查资料和国家人口和健康普查资料等基础数据上。信息、数据获取、整合的能力，实行信息公开化是决策科学的基本依据。但从我国的实际情况看，现有的各类基础信息系统准确性和全面性不足，难以获得以人群为基础的基本公共卫生数据或信息，使循证决策失去了最关键的数据支持。因此为保证国民人口健康安全，国家有必要加大投入，加强和完善人口健康基本、基础资料信息体系的建设，营造有利于循证决策的支持体系，保证有足够的科学证据来指导决策。

2.2.3 组织开展预防保健科学研究 科学技术是第一生产力，科学技术的发展促进了公共卫生事业的发展，开展公共服务必须依靠科学。有必要组织开展人群生殖健康、环境危险因素的流行病学研究，开展人群、疾病、环境危险因素暴露的调查和研究，建立以人群为基础的先天畸形、不良妊娠结局的监测，开展医学地理信息系统等交叉学科的研究。

2.3 以人为本从细节做起，向规范化、精细化、个性化的服务

日本的公共卫生项目取得成功的最重要的原因就是把每一细节都做得尽善尽美。可能与其善于学习和追求完美的国民性以及西方社会输入的“人人为我、我为人人”的观念有关。细节决定成败，细节的疏忽影响着效果。提高服务的可接受性可能需要从三方面入手:一是重新审视服务项目，在现有技术规范的基础上，形成适宜机构自身运行的标准操作规程(SOP)，使服务规范化、精细化、个性化;二是为确保机构和人员按规范执行，需要建立内部、外部监测评价制度并真正执行;三是调整心态，接受医疗服务的对象是人，是与服务提供者同样的普通人，既不是“上帝”、也不是“被施与者”，本着“将心比心”、“己所不欲，勿施于人”和“人人为我，我为人人”的心态、按技术规范服务。同样，宣传教育中口号式、居高临下式、学究式的口吻也该变得平等些、平实些、平易近人些。在一个“修身律己、尊老爱幼、勤勉做事、平实做人，我为人人、人人为我”的社会氛围中更能把好事做好。

2.4 走出国门，开阔视野，让做事的人学会做事、做成事

无论发达国家还是发展中国家，在开展以社区为基础、以家庭为中心的预防保健服务项目中均有许多成功的范例值得学习。随着国家的对外开放，类似本次学习考察的机会也很多，但大多以决策、管理部门人员为主。由于工作性质不同、视角不同，关注点也不同，学习收获也不同。俗话说“百闻不如一见”，鉴于众多公共项目最终要落实在技术服务机构和人员身上，相信让做事的人——项目执行机构的技术骨干走出去，身临其境、耳濡目染的现场感受和收获会远胜于听介绍、看资料，更能把“以人为本”、“以服务对象为中心”的理念具象化，学会从细节入手，把决策部门规划好的“蓝图”按预先的设计一一落实。