ICU患者中心静脉导管相关性血流感染的预防

白利娜

留置中心静脉导管(central venous catheter，CVC)目前已成为重症监护病房(intensive cure unit，ICU)中最重要的治疗与监测措施之一，较留置外周静脉导管具有可进行快速输液、使用血管活性药物、监测血流动力学等优势。而长期留置可能会发生感染、血栓形成、穿刺处皮肤坏死等并发症，其中导管相关性血流感染(catheter-related bloodstream infec-tion，CRBSI)最常见且最严重［1］。CRBSI一旦发生即可能导致患者住院时间显著延长和病死率增加等严重后果。因此，预防CRBSI的发生始终是临床医护人员关注的重点。

1 CRBSI的诊断标准

临床上CRBSI诊断标准为:留置静脉导管的患者有感染的表现，至少有一次外周血培养阳性，排除其他感染来源。

2 CRBSI的相关危险因素

CVC表面因存在包括纤维蛋白、胶原蛋白、血小板等在内的薄膜覆盖而易致细菌定植。导管内细菌感染来源分为腔内、腔外，分别是短期(＜15 d)、长期导管感染的主要原因。细菌可分泌多糖、蛋白质而形成菌膜，逃避抗生素的杀伤和机体免疫的清除。菌膜脱落还可致细菌血流播撒。此外，患者的危重程度、免疫等因素，导管类型、置管操作及护理等均为CRBSI的影响因素。

2.1 导管相关因素

2.1.1 置管部位CVC最常见的置管部位有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉。不同部位皮肤表面菌群密度差异可能是影响CRBSI发生率的原因之一，故选择置管部位时需考虑并发症发生率及患者自身。如有无心血管疾病、营养状况等。颈内静脉的机械并发症较少，常用于机械通气或存在肺部基础疾病的患者［1］。一般认为，导管相关性局部感染及CRBSI的发生率为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉。锁骨下静脉导管的感染率最低仍是得到公认的，可作为留置CVC的首选。

2.2.2 导管结构 CVC包括单腔、双腔、多腔、隧道式、漂浮式肺动脉导管等。使用双腔、多腔CVC可同时输注各种不可混合的药物或用于血流动力学监测等。与单腔CVC相比，导管管腔数目越多，CRBSI的发生率就越高，这可能与增加导管感染途径有关。选择CVC时，应根据患者不同情况考虑是否需双腔、多腔导管，以尽量减少发生CRBSI的可能。

2.1.3 导管材质CVC的材料需有良好的生物相容性、化学稳定性、可变形性，且对X线不透光。为减少细菌定植与感染的发生，抗生素导管已越来越多地应用于临床，2002年美国疾控中心关于预防血管内导管相关性感染的指南也提出，成人CVC置管时间超过5 d则建议使用抗生素导管。

2.2 操作与护理的集束化预防措施置管过程和日常护理既是预防CRBSI的重要环节，也是最易发生局部或导管污染的操作。因此有学者提出了“集束化预防”的概念，包括严格的手卫生，应用2%氯己定和 70%乙醇混合液消毒皮肤，最大消毒屏障，及时定期更换辅料，无菌不接触原则，每日评估以及时拔除无需留置的导管等，可使CRBSI的发生率下降54.1%～78.0%。

手卫生手卫生是预防患者与患者之间及医护人员与患者之间发生交叉感染的重要环节，是控制包括CRBSI在内的院内感染的基础。但常因工作量过大、重视程度不够等原因而被忽视。对ICU人员定期针对手卫生进行强化教育和培训后，手卫生的依从性从35.1%明显升高至60.7%，可显著降低CRBSI的发生率［3］。

2.3 置管技术与导管更换操作者置管技术的熟练程度与CRBSI直接相关。对操作者有针对性地多次培训也可降低CRBSI的发生率，相比之下，单次的培训只能起到短暂的作用。

2.4 抗生素封管为避免长期留置的CVC因血液凝固而阻塞，在闲置时常规使用抗凝试剂进行导管封闭。肝素是多年来最常用的封管药物，而近年来发现同时使用抗生素封管可降低CSBSI的发生率。目前有庆大霉素、头孢菌素、万古霉素封管方法。一般使用较高浓度的抗生素封管以维持最大的抗菌活性及穿透菌膜。抗生素封管对减少导管感染、菌血症、脓毒血症有明显优势。抗生素封管也有弊端，如产生细菌耐药性、药物过敏及不良反应。在严格遵循无菌操作的前提下，对反复感染的患者推荐使用抗生素封管，但不推荐常规使用抗生素封管预防CRBSI。目前使用抗生素封管治疗CRBSI还需更多的研究进一步探索其有效性及安全性。CRBSI是ICU中院内感染的主要原因之一。使用集束化预防措施，尽可能选择锁骨下静脉置管及使用单腔导管，可减少CRBSI的发生率。合理地选择抗生素涂层导管及使用抗生素封管也可对预防CRBSI起到一定作用。CRBSI不但危及患者生命安全，也增加医疗成本，需引起ICU医师及包括所有护理人员在内的整个医疗团队的重视，不断提高防范意识才能更好地预防CRBSI。

[1]Paoletti F,Ripani onelli M,et al.Central venous catheters.Observations on the and its complications[J].Minerva Anestesiol,2005,71(9):555-560.

[2]管军,张群,林兆奋.综合性ICU导管相关性医院感染及相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1692-1694.

[3]耿贺梅,冯敏,刘向欣,等.2008-2009年ICU医院感染监测分析与控制对策[J].中华医院感染学杂志,2010,20(14):2030-2032.