金属钛夹治疗急性非静脉曲张性上消化道出血30例

杨庆文 王树楼

（吉林省松原市中心医院消化科，松原138001）

急性非静脉曲张性上消化道出血的年发病率为50-150/10万，病死率为6%～10%[1]。内镜下止血是治疗上消化道出血的有效方法。笔者对我院2011年1月～2012年8月急性非静脉曲张性上消化道出血患者30例进行了内镜下金属钛夹钳夹止血治疗，取得了满意的疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本文纳入30例消化道出血的患者，均排除出、凝血功能障碍及胃食管静脉曲张。待患者血流动力学稳定后进行内镜检查。其中男20例，女10例；年龄15～30岁12例，30～45岁8例，45～60岁4例，60岁以上6例，平均年龄39岁；均有呕血或黑便。入院24小时内经急诊胃镜检查均证实为上消化道内活动性出血，出血量200～1000 ml不等，出血的内镜诊断按Forrest进行分级。I：活动性出血(病灶及边缘见新鲜出血)，Ia喷射状出血，Ib活动性渗血；Ⅱ：近期出血性病灶，Ⅱa可见血管残端，Ⅱb无血管残端，有血凝块附着，Ⅱc基底呈黑褐色；Ⅲ：病灶处无近期出血征象，基底清洁。其中喷射性活动性出血(I a)9例；渗血性活动性出血(I b)15例，血管显露(II a)6例。按病因分类包括胃溃疡(GU)9例，十二指肠球部溃疡(DU)5例，复合溃疡(CU)4例，吻合口溃疡(Au)2例。贲门撕裂3例，胃息肉高频电切除术后3例， Dieulafoy病2例，胃癌2例。

1.2 器械 Pentax epk 1000电子胃镜，Olympus HX-5QR-1夹子钳；OlympusHX-600-090和HX-600-135型金属肽夹。

1.3 方法 所有患者急诊内镜检查过程中若有血迹影响观察，给予冰盐水自活检孔道冲洗，直至发现出血灶。明确消化道出血部位及性质后，在助手的配合下，经胃镜活检孔道将装好钛夹的钛夹持放器送至内镜的前端，推出金属钛夹，至最大。旋转至最佳位置，靠近并轻轻按压出血部位，快速收紧操作杆，闭锁钛夹，抽出钛夹持放器。对于小的溃疡可直接用钛夹将溃疡面闭合，对于食管贲门粘膜撕裂或位于消化道管腔侧壁的溃疡，由于位置关系，导致钛夹不易垂直着力或紧箍组织较少时，钛夹有时易随蠕动脱落，此时可借助透明帽，发现病灶后退镜，戴上透明帽，再次进镜至出血部位，由胃镜的活检管道送入钛夹，张大开口，借助透明帽充分吸引，使病灶及周围组织集中后夹闭以阻断血流。钛夹用的数量依病灶大小及止血时具体情况而定，可一次使用1至数枚，最后用冰盐水反复喷洒局部，确认完全止血后可退镜结束治疗。全部患者治疗后禁食水，予奥美拉唑40 mg/次，2 次/日，静脉点滴。

1.4 护理配合 出血患者及家属会有不同程度的恐惧、紧张等不良情绪，护士注意安抚患者及家属，并向患者及家属说明内镜下治疗的目的、优点、需要配合的要领，签订内镜治疗知情同意书。手术中开通静脉通道，常规心电监护，吸氧。配合医生夹闭出血灶。注意在内镜活检孔道外部分的钛夹推送器保持水平状态不成角[2]。

2 结果

2.1 疗效标准 镜下钛夹治疗后观察2分钟，无活动性出血者为即刻止血；72小时后无复发出血为有效，72小时内有再次出血为无效。再出血：有新鲜呕血或有休克体征(心率>110次/分钟，收缩压<90mmHg)或24小时内血红蛋白下降大于20g/L或通过胃镜证实再出血。

2.2 治疗结果 本组30例病人共放置金属止血夹68枚。首次内镜下均止血成功；止血后72 h内再出血3例，1例为胃底溃疡，用2枚钛夹止血后72小时再出血，给予内镜下注射凝血酶及热活检钳电凝后止血成功，未再出血，另2例分别为十二指肠球部前壁溃疡和后壁溃疡，于治疗后第二天再次出血，考虑球部空间小，活动出血时视野差，操作困难，给予手术治疗，经手术证实为十二指肠球部溃疡小动脉破裂出血，经手术治愈。本组钛金属止血夹止血率为90%，对采用钛金属止血夹止血治疗的患者随访时间为半年，均无再出血及与止血夹相关的并发症和不良反应。

3 讨论

急性上消化道出血是临床常见病，病情凶险，处置不当后果严重，非静脉曲张性消化道出血是指除食管胃底静脉曲张以外的其他消化道出血，其病因有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、恶性肿瘤、血管畸形、贲门撕裂以及其他一些少见的原因，如食管溃疡、食管黏膜剥脱和过敏性紫癜等，以消化性溃疡出血最为多见。急诊内镜检查后明确病因及时内镜下止血是治疗消化道出血的首选方法。它在明确出血原因的同时，可以通过内镜采取多种治疗手段进行止血，如局部药物喷洒、药物注射、电凝微波及钛夹等。这些手段与内镜结合使急诊内镜治疗上消化道出血的止血率高达90%以上，降低了再出血率和治疗费用。减低了外科手术率[3-5]。钛夹止血是一种物理性机械止血方法，与外科血管结扎机理相同，直接对血管残端连同周围组织夹闭，截断出血血管血流，与其他方法比较，具有不易穿孔、不引起组织凝固、变性、坏死，效果更加直观、复发率低等优点。本组止血失败的3例病人，十二指肠球部溃疡者分析其原因可能与球部空间小，出血后视野差及操作较困难，加之出血血管直径过大有关，胃体溃疡者考虑与慢性溃疡致基底部纤维化、局部僵硬，夹子不易完全闭紧等因素影响了止血疗效。由于金属止血夹钳夹止血后，病灶局部经炎症过程形成肉芽肿组织，通常在1～3周后金属止血夹自行脱落，与食渣和粪便相混，通过粪便排出体外，不影响病灶修复和愈合，不会造成肠道任何损伤，一般无并发症[6]。由此可见，内镜下金属钛夹钳夹止血是一种安全、方便、有效的治疗方法，值得临床推广和使用。

[1]中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）[S].中华内科杂志,2005,44:73-76.

[2]王连英.内镜下钛夹治疗上消化道非静脉曲张出血60例的护理配合[J].实用临床医药杂志,2012,16(4):26-27,30.

[3]Rollhauser C,Fleischer DE.Nonvarieeal upper GI bleeding[J].An update Endoscopy,1997,29(1):91-95.

[4]刘厚珏,姚礼庆.现代内镜学[M].上海:复旦大学出版社,2001:159-162.

[5]Katsinelos P,Paroutoglou G,Beltsis A,et a1.Endoscopic hemoclip application in the treatment of nonvariceal gastrointestinal bleeding:short-term and long-term benefits[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech,2005,15(4):187-190.

[6]Rollhauser C,Fleuscger DE.Nonvarieeal upper gastrointestinal bleeding: all update[J].Endoscopy,1997,29:91-105.