冉雪峰批阅学生喉症医案一则※

黄珍菊 李勇华

（1湖南省龙山县人民医院，龙山416800；2重庆三峡医药高等专科学校，万州404120）

中医大师冉雪峰（1879～1963年）先生，重庆巫山人，曾长时期在武汉、万州、重庆和北京等地行医，与张锡纯先生有“南冉北张”之名。张锡纯先生临去世时交待尚未出师的几位弟子去跟随冉雪峰继续学医，由是在天津的张氏弟子张方舆、孙静明和李宝龢以通信的形式向冉老拜师，冉老长期尽职尽责地对他们传道、授业和解惑，一丝不苟。笔者有幸收集到孙静明弟子奇惠先生保留下来的当年他们之间的通信复印件，奇惠先生命名为“冉雪峰函授医稿”。现摘冉老批阅孙静明之喉症医案一则，以飨读者。

1941年11月4日诊。萧先生，48岁。喉头连及蒂丁均已腐烂肿痛，饮食下咽即觉有动气上冲，频吐出少许。舌根肿痛，苔黄厚，脉弦紧。法宜养阴柔肝，消肿止痛。惟病期已久，须徐徐图治。处方：鲜生地三钱，净连翘三钱，紫花地丁二钱，二门冬四钱，大玄参四钱，旋覆花二钱（包），蒲公英三钱，甜桔梗二钱，金银花二钱，夏枯草二钱，炒射干二钱，鲜杷叶三钱（包），牛蒡子三钱，粉丹皮二钱，青竹茹二钱，粉甘草一钱，川贝母三钱，板蓝根三钱。冉雪峰批改：去紫花地丁、旋覆花、甜桔梗、夏枯草、炒射干、牛蒡子，加怀牛膝三钱、五味子一钱。此等病脉应不紧，当系小数为热。勿须桔梗、射干等，须加牛膝五味方能降逆降动。

1941年11月5日再诊。呛喉痛经月，饮食下咽即呛出，幸而音尚未哑。总因阴虚，肝失水涵，是以肝中之动气上冲，胃气亦随之上逆。舌根肿硬，舌苔黄厚，脉象弦紧兼滑。法宜养阴柔肝，消肿化毒，开胃润肺，降逆化痰。缓缓图效。处方：鲜生地三钱，大玄参三钱，旋覆花二钱（包），炒银花三钱，鲜菖蒲四钱，肥玉竹三钱，粉丹皮二钱，净连翘三钱，鲜杷叶三钱，姜竹茹三钱，炒广皮二钱，云苓片一钱，川贝母三钱，夏枯草二钱，牛蒡三钱，公英三钱，炒射干二钱，二门冬四钱，粉甘草一钱，紫花地丁一钱，人中白八分，甜桔梗二钱为引。冉雪峰批改：去旋覆花、玉竹、广皮、云苓、夏枯草、牛蒡子、射干、地丁、人中白、桔梗，改生地为六钱、菖蒲为一钱，加怀牛膝三钱、青木香三钱、生大黄二钱五分泡汁冲服。加大黄汁、青木香、煮川贝母等较前方进一步。

1941年11月6日三诊。呛喉经久（冉改为“喉痛日久”），喉头因肿窍小，是以咽物困难，加以动气上冲，食物下咽，即须（冉改为“频频欲呕，或”）吐出少许。经昨药诸症稍瘥。舌根软化，白沫减少，惟大便数溏，脉滑已退，弦仍半留，法宜养阴开胃，润肺化痰，降逆安动兼以消炎。三四五次依前方以贡阿胶二钱、炙紫菀二钱、款冬花二钱、炒苏子八分、炒黄芩一钱、北沙参二钱、杏仁泥三钱、炒杭芍三钱、当归尾一钱、化橘红一钱、生芡实二钱、炒楝子加减为方。

又诊。咽喉舌根诸症均见减轻，惟动气上冲时，饮食不得下咽，有似噎（冉加“嗝”）症，仍拟降逆安动，开胃止噎兼以化痰（冉加“养阴”）消炎为方：旋覆花三钱（包），生赭石三钱，炒广皮二钱，桔梗二钱，生山药四钱，北沙参三钱，炒苏子八分，竹茹二钱，云苓片二钱，生麦芽三钱，炒牛子二钱，阿胶二钱，生芡实三钱，石菖蒲三钱，炙远志八分，粉草一钱，柿蒂三钱，炒黄芩三钱，玄参三钱，射干三钱，人中白六分为引。孙静明另记：噎症因有咽喉关系，始终未敢用丰下之润燥，恐于咽喉不利，是以掣肘，只能小愈。踌躇数日，始于上方加生赭石三钱。又恐其质重体弱致大便滑泻，故用山药助脾胃之阴，芡实固摄肾气。又恐赭石夹苏子之力过于降气，故酌加生麦芽，藉其生发之气，不使过降，免生枝节。不知当否，希请斧正。此症吾少用竹沥下或法半夏下（一面化痰一面降逆），是否合适？惟闻自津市喉科老医喉症最忌半夏。喉痹或可藉其破络之力也，不能久用，究竟嫌其温燥。仲师伤寒论，病咽生疮不能言语，声不出者有苦酒汤，又少阴病咽中痛有半夏散俱用半夏，何也？乞师指正。冉雪峰批改：去广皮、苏子、桔梗、云苓、牛子、菖蒲、人中白，加鲜生地六钱，川厚朴三钱，五味子一钱，肉玉竹三钱。此病治终不宜升提，宜降泻。阴液大衰，加甘润滋养之品可也。

冉雪峰按：按仲景伤寒明，用半夏散治少阴咽痛，是半夏并非喉证禁药。寒郁于中，阳格于上，正当用之。喉痹甚者，亦暂借以开头法，用之妥当，可达出神入化境谊。但喉证多燥火，半夏辛温燥烈，与其误用，毋宁不用。某喉证老所言，乃中人以下知识也。且方或者药对仲景火热证亦有用之者，如半夏泻心汤，非泻邪热者耶。麦门冬汤，非平火气者耶。一则中有黄连、黄芩，故不嫌于半夏之辛温，一则中有石膏、麦门冬之寒润，故不嫌于半夏之燥烈，故用之者何如耳。本案萧君阴气既伤，吃嗓及蒂丁已腐，半夏似不必再用，即日降动，用五味以引之，牛膝以引之可也。未可冒为高古而反遗伤阴之害也。予见一班俗医以干姜、细辛、半夏、生姜三辛热，治阴伤热炽之肺病，本不喉痛而转败喉痛者多矣，可毋惧哉。

喉证除有外邪当固表外，余则均宜从内设法。只宜清降，不宜升提，在喉痧或表或里，尤须恰当为可，用药必须专精，转调不可呆钝。本案则只是阴虚于下，阳治于上。养阴以治乱阳，益水以制火，即是正治。病重则重为制，再重则甘苦并用，润而兼泻，故谓急则治标也。或戢引以纳之，或镇降堵塞以安之，养阴是治本，戢引镇纳下泻之治标，最后则甘润以调之（仍归到治本）。或加豁痰，或加醒气，或加清涩，大端不外乎是。前方就原案原药，而稍加点纂。即此物此志也（指各层次说）。

小小一则医案的批阅，足见冉老高尚而敬业的师德师风、精深的中医理论修养和卓越的临证辨治水平。冉老治疗喉症尤其善辨病证之表里、缓急与进程之层次，论治尤重药物升降、攻补与治疗层次。引火下行、以泻代清、甘润养阴、攻补兼施与灵动加减等，是冉老治疗喉症的学术精华所在。