机械通气治疗重症哮喘42例临床观察

林上伟

江西省上饶县人民医院内二科，江西上饶 334100

支气管哮喘简称哮喘，是一种对患者及其家庭有明显影响的慢性疾病。其病因是多种细胞，特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症。哮喘病按病情分为轻度、中度、重度和危重型哮喘，重症哮喘发作持续24 h以上，常规疗法不能缓解，病情重且不稳定，常可危及患者生命[1]。为进一步提高重症哮喘的抢救成功率，本文回顾性分析该院近3年来经机械通气治疗的42例重症哮喘患者，效果显著现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月—2012年2月来该院住院的42例重症哮喘患者符合2003年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制订的重症哮喘诊断标准[2]的。本组男30例，女12例；年龄25～70岁，平均年龄（55±6.5）岁。临床表现：出现咳嗽、喘息、呼吸困难、端坐呼吸、不能说话或说话受限、大汗淋漓等症状，病情严重者出现意识障碍、休克昏迷。

1.2 治疗方法

1.2.1 基础治疗 入院后经吸氧、支气管扩张剂、糖皮质激素及抗感染、化痰、纠正酸碱及水电解质紊乱、补液等治疗等治疗。糖皮质激素服用甲泼尼龙，首次剂量2 mg/kg，维持量1 mg/kg，每4～6 h1次，病情缓解后口服泼尼松30～40 mg/d。支气管舒张剂应用β2 受体激动剂如沙丁胺醇、丙卡特罗等吸入；

1.2.2 机械通气治疗 经治疗1～6 h未见好转或病情加重的患者行气管插管机械通气。其指征包括神志改变、呼吸肌疲劳、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）由低于正常转为正常甚或＞45 mmHg。全部患者的机械通气均经气管插管进行，经鼻插管12次，经口插管2次。人工气道建立后，接呼吸机。同步间歇强制通气（SIMV）模式作为初始通气模式。呼吸频率12～14次/min。潮气量6～8 mL/kg，吸气流量100L/min。吸氧浓度（FiO2）100%，缺氧改善后改为40%～60%。吸呼比≥1∶3。呼气末正压（PEEP）0 cmH2O。上机后密切观察临床情况，根据血气分析监测，调整呼吸模式、呼吸机参数。

1.3 统计学处理

数据应用SPSS 11.0统计软件分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

本组脱机成功，42例患者气管插管机械通气者72 h撤机5例，48 h内撤机35例，均顺利拔管，无并发症发生。2例上机后病情继续恶化，症状缓解后出院。血气指标：上机后pH、PaO2、PaCO2均有明显改善好转出院40例，占95.23%；详见表1。

表1 危重哮喘患者机械通气前后血气指标变化（x±s，n＝40）

3 讨论

支气管哮喘是以呼吸道高反应性为特征的变态反应性炎症性疾病，它是一种由细胞因子、多种细胞和炎症介质引起的。危重支气管哮喘是呼吸系统常见急症之一，如不能短时间内控制其病情进展，病死率极高重症哮喘患者通常有严重的气道阻塞，此时患者肺部肯定存在过度通气。其病理生理机制为气道阻塞导致呼气相延长，呼气过程必然被下一次吸气所中断，导致残气量进行性增加，肺的弹性回缩力下降，小气道内径增大，最终导致肺的容积增大。避免肺部过度充气的通气策略有采用小潮气量、增加吸气流量、延长呼气时间和降低呼气频率等。

哮喘患者行机械通气的一般适应症为具有前述临床表现，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者。绝对适应证为心跳、呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷[4]。凡PaCO2＞6 kPa，又具有下列情况之一者可考虑机械通气：①以往有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者。危重哮喘呼气时间延长，吸入气体需长达10 s以上才能完全呼出，加之呼吸快导致肺动态过度充气，潮气量越大，通气频率越快则肺动态充气就越严重而致气压伤、低血压和低心输出量等并发症。②以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者；因此，需低分钟通气量保证氧合。机械通气可挽救药物治疗无效的急性发作危重哮喘患者的生命，但机械通气可造成呼吸机相关性肺损伤等各种并发症的出现，因此，掌握好机械通气的适应证尤为重要。国外学者Moutai等[3]报道伴有高碳酸血症的重度哮喘患者中仅有3 %～8%需气管插管、机械通气治疗。

机械通气是治疗重症哮喘急性发作的有效方法，但长期使用会造成患者对呼吸机的依赖，呼吸及相关性肺炎的出现使感染难以控制[5]。因此应掌握适应证、把握上机时机、选择适当参数和模式、及时调整呼吸机参数、症状体征的变化及动态观察动脉血气、尽早拔管脱机是治疗成功的关键。

[1] 龙威，邓星奇，赵燕萍.危重支气管哮喘的机械通气治疗探讨[J].实用医学杂志，2004，20（7）：782-783.

[2] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26：132-138.

[3] Mountain RD，Schu SA. Clinical features and outcome in patients with acute asthma presenting with hypercopnia[J]. Am Rev Respir Dis，1998，138（2）：535-539.

[4] 李宝林.机械通气治疗重症支气管哮喘的临床观察[J].新乡医学院学报，2001，18（4）：267-268.

[5] 陈荣昌.机械通气治疗重症支气管哮喘[J].实用医学杂志，2001，17（6）：474-475.