浅谈小儿行为测听技术的实践技巧＊

梁爽 陈雯

小儿行为测听是一种主观听力学评估方法，需要儿童对声音产生反应并通过某种行为表现出来，如将头转向声源或作出某种动作，通过这些反应判断小儿的听阈［1］。其检查对象是儿童，小儿由于受认知水平、言语发育、交往能力的限制，理解并配合该测试有一定困难；再加上小儿好动，注意力不易集中，很难坚持配合完成测试，因此在实际应用中需要掌握一些技巧，以便顺利完成测试，得到准确、可靠的结果。

1 诱导观察者的技巧

1.1 与小儿建立融洽的关系 小儿行为测听的顺利实施需要小儿的配合，因此诱导观察者应具备在短时间内与受试儿建立融洽关系的能力。小儿的性格大致可分为内向型和外向型两类，应根据不同性格类型采取不同的策略：①性格内向的儿童对陌生的环境和人容易产生恐惧感，因此诱导观察者应采取友善的态度，如通过抚摸、拥抱、拉手、玩具等缩小与受试儿之间的距离，尽量获得小儿的信任和喜爱；②性格外向的儿童通常比较活泼，进入测听室后较兴奋，注意力集中在寻找或／和摆弄道具上，而对测试音不感兴趣，诱导观察者可尝试以下办法：制造困难，让他寻求帮助；采用严厉的态度对待他／她；保持玩具的神秘感及玩法的多样化等。但在实际工作中，儿童的情况并不是千篇一律的，诱导观察者要多实践、灵活对待，使受试儿能更好地配合测试。

1.2 选择合适的耳机 测试气导听力时，Northern等［2］推荐使用插入式耳机，因为压耳式耳机容易使外耳道塌陷导致测试结果为假性传导性聋。邹建华［3］也提出，因插入式耳机质量轻、体积小，诱导观察者熟练快速地给小儿戴上耳机后，用玩具吸引小儿的注意力，小儿很快便会忘记耳机的存在，因此在小儿行为测听中建议尽量使用插入式耳机给声。在使用插入式耳机时需注意，由于小儿耳道小，又好动，插入式耳机不易固定，因此需用胶带将耳机固定在耳廓上。

如果在实际工作中条件受限，可以使用压耳式耳机给声。但是，因为压耳式耳机质量重、体积大，小儿不易接受，常因害怕拒戴耳机而哭闹，最终导致测试无法完成。这时可以尝试通过改良压耳式耳机包装外形、让家长或玩具娃娃戴耳机做示范等方式消除其恐惧心理，使其接受压耳式耳机。

1.3 选择合适的测听方法 按照受试儿童反应方式不同，小儿行为测听可分为行为观察测听（behavior observation audiometry，BOA），视觉强化测听（visual reinforcement audiometry，VRA）和游戏测听（play audiometry，PA）。BOA 是指当刺激声出现时在时间锁相下观察者决定婴幼儿是否出现可觉察的行为改变；VRA 是将听觉信号与光、声和动物玩具结合起来，使儿童建立起对刺激声的条件反射，同时吸引儿童转向奖励的闪光玩具，利用奖励的定向反射，激励儿童即使对刺激声本身不再感兴趣时，仍能将头转向声源方向；PA 是让儿童参与一个简单、有趣的游戏，教会儿童对刺激声做出明确可靠的反应，受试儿必须能理解和执行这个游戏，并且在反应之前可以等待刺激声的出现［4］。通常情况下，0～6个月的小儿采用BOA，7 个月～2.5岁的儿童采用VRA，2.5～6 岁的儿童采用PA 进行测试。但是选择测试方法不仅要根据受试者的生理年龄，还要根据儿童身体和智力发育情况、生活背景、听力损失程度以及聆听习惯和聆听经验等综合判断。例如：如果测试前进行了规范的听声放物训练，受试儿已经建立起听到声音后完成一个动作的条件反射，并且可以等待刺激声的出现，那么即使受试儿是2岁的聋儿，也有可能配合完成PA 测试［5］。如果受试儿听力损失较重且从未佩戴过助听器，无任何聆听经验，即使已超过10岁仍可采用PA 进行听力测试。若所选测试方法低于受试儿的综合能力，其会表现出对测试方法不感兴趣；反之，如果所选测试方法高于受试儿的综合能力，其将不能理解测试的要求与内容。因此，选择合适的测试方法是该项检查能否成功的起点。

1.4 准确判断小儿的听性反应 在小儿行为测听过程中，诱导观察者对儿童是否听到了刺激声的判定非常关键。小儿对刺激声的反应方式非常多，如：眼球转动、眨眼、皱眉、愣神、头转向声源方向、微笑等，需要诱导观察者耐心细致地观察，积累经验，给予准确判断。如果诱导观察者没有及时捕捉到儿童因听到刺激声而做出的细微反应而反复多次给声，儿童会对测试失去兴趣，最终得不到测试结果；反之，如果诱导观察者将儿童没有听到刺激声时做出的动作判断为听性反应，将会使测试结果低于儿童的真实听阈。

2 测试者的技巧

2.1 详细问诊，确定初始给声强度 VRA 和PA两项测试首先要建立小儿听性反应的条件化，完成这项工作的关键是确定初始给声强度，它直接影响测试能否顺利进行以及测试结果的准确性［6］。初始给声强度太小，受试聋儿听不到，条件化无法建立；太大则会导致聋儿受到惊吓而哭闹，使测试被迫终止。因此测试者要详细询问病史，结合已有的客观听力检查结果，根据儿童言语的发育情况等综合判断，选择合适的给声强度，建立条件化。另外，如果聋儿听力损失太重或理解能力有限，无论采取什么方法均不能建立条件化，可尝试振触觉－听觉刺激方法［1］或佩戴助听器等途径建立条件化。条件化建立后不可急于降低刺激声强度，要训练几次才能开始寻找阈值。

2.2 与诱导观察者默契配合，把握最佳给声时机 在测试过程中，由于诱导观察者距离受试儿最近，能更清楚地观察到其表情及听性反应，因此测试时应以诱导观察者为主，测试者与之密切配合，服从诱导观察者的指令，并在给声后及时小声告知诱导观察者。例如：对1 岁半的小儿，采用VRA 进行测试，这个年龄段的儿童对奖励灯箱特别感兴趣，即使灯箱的灯熄灭，诱导观察者使用其它玩具将其吸引至反方向后，受试儿还会不时将头转向灯箱位置。此时，测试者不应凭自己的判断急于给声和灯箱奖励，而应让诱导观察者与受试儿玩一会，让诱导观察者根据其表现判断是否应给声，给声后应让诱导观察者根据儿童的反应判断其是否听到了声音，是否能够给予灯箱奖励。

2.3 测试时间不宜过长 对于注意力集中时间很短的小儿，测试时间不宜过长，原则是首先获得0.5、1、2、4kHz 4个言语频率的听阈值，根据情况灵活调整测试顺序：①可在建立刺激声条件化反应后，用较短的时间测出500、1 000、2 000 Hz阈值；再测4 000、250 Hz阈值［3］；②也可以几个频率同时测试：先使用相同的刺激声强度将每个频率都测一次，然后根据儿童的反应决定增减刺激声强度。

3 对待家长的技巧

家长在小儿行为测听中的作用也是十分重要的，家长应与测听人员之间建立和谐的氛围，这个信息能够传递给儿童，从而使儿童服从诱导观察者的指令，更好地完成测试。因此，测听人员应对家长耐心讲解测试前准备、测试意义、方法及注意事项，以指导儿童配合完成检查；家长也应信任测听人员。

对于因听力损失重等原因无法完成测试的儿童，家长可以配合测听人员在家中对聋儿进行训练。测听人员要详细告知家长测试方法、意义，教会家长用何种方法和方式训练，听性反应训练的目的是让聋儿听见声音能做出反应，并不是为了让小儿在这个过程中发声学语，因此可利用小儿能听到的任何声音进行训练，如鼓声、低频的语声等，并要坚持每天进行，最好上、下午各一次，坚持数天一定能有效果［5］。

4 假性反应的判断及处理技巧

4.1 假阴性反应 假阴性反应是指儿童实际听到了声音但没有完成相应动作，多因为儿童对刺激声、灯箱玩具（VRA）或游戏（PA）失去兴趣所致。可选用以下方法解决：①听力师熟练掌握测试方法，快速获得结果或有用的信息；②变换刺激声类型，在小儿条件化已建立后，可采用啭音、纯音、窄带噪声三种刺激声交替应用，使小儿保持一定的兴趣完成测试［3］；③进行VRA 测试时，如果儿童两次测试时间间隔较短，对灯箱失去了兴趣，诱导观察者应灵活运用有限的玩具，如在儿童听到声音后用手持玩偶在灯箱前跳舞的方式代替灯箱玩具，保持儿童的兴趣等；④进行PA 测试时，可通过更换玩具或变换现有玩具的玩法等方式使测试顺利进行。

4.2 假阳性反应 假阳性反应是指儿童没有听到声音但完成了指定的动作，多因为儿童对灯箱、玩具非常感兴趣或儿童过于聪明，为了获得听力师的表扬和奖励，通过估算测试的节奏或观察听力师的表情、细微动作等判断何时该完成指令。测试者可通过已有的客观检查结果、儿童的言语发育水平或既往主观检查结果综合判断儿童的反应是否为假反应。针对假阳性反应，可选用以下方法应对：①打乱给声节奏使给声毫无规律，如立即给声与延迟给声交替进行；或听力师做出给声的动作但不给声，观察儿童的反应等；②行VRA 测试时，测试者不要急于给予儿童灯箱奖励，而应让诱导观察者用玩具多吸引儿童的注意力，待儿童投入于玩玩具而忘记灯箱时再给声；③行PA 测试时，诱导观察者应及时阻止儿童的假阳性动作，重新建立条件化。

5 听力损失程度重的小儿行为测听技巧

与听力损失程度较轻或听力正常儿童相比，耳聋程度重的患儿行小儿行为测听时，测试方法有较大差别，主要表现在两方面：①初始给声强度应足够大；②建立条件化时较难用语言交流，可通过振触觉－听觉刺激、佩戴助听器训练或诱导观察者多次做示范、让受试儿学习等方法，教会小儿理解听声放物的测试规则。如果在门诊短时间内确实无法建立条件化，可教会家长训练方法回家训练，安排时间复诊。

如某患儿，女，4 岁，父母均是聋人，姨妈代诉，自幼仅对打雷放炮等较大声音有反应，未接受过任何诊断、干预，无助听器佩戴史，目前无任何语言。问诊过程中观察其性格内向，目光呆滞，对事物不好奇，无新鲜感。专科检查耳廓、外耳道、鼓膜未见异常。其ABR 双耳波V反应阈均为100dB nHL，因此测试时初始给声强度为100dB HL。在建立条件化过程中，测试者选择响声玩具中频率较低的鼓，在受试儿面前用较大力量敲击鼓面，诱导观察者坐在受试儿对面多次做示范：当测试者敲击鼓面发出刺激声时，诱导观察者做出听到了的表情，并且将玩具插到架子上，多次反复示范，让受试儿明白了听声放物的测试规则，从而顺利完成测试。

6 小结

小儿行为测听对小儿听力学诊断有不可替代的意义，要想获得准确的行为测听结果，测试者除了要有扎实的听力学基本功之外，还要善于观察，要有信心、耐心和高度的责任心。另外，测试者之间的信任、默契以及测试者与家长的认同、配合也是决定测试能否顺利进行的关键因素。

1 韩德民，许时昂，主编.听力学基础与临床［M］.北京：科学技术文献出版社，2005.450～451.

2 Northern JL，Dwons MP.Hearing in children［M］.Philadelphia Pennsylvania：Lippincott Williams ＆Wilkins，2002.159～160.

3 邹建华.儿童行为测听技术的应用与发展［J］.中国听力语言康复科学杂志，2007（2）：28.

4 韩德民，主编.新生儿及婴幼儿听力筛查［M］.北京：人民卫生出版社，2003.126～138.

5 龙墨.小儿游戏测听前期准备有关问题［J］.听力学及言语疾病杂志，2004，12：342.

6 刘莎，陈雪清，孔颖，等.人工耳蜗手术前后使用小儿主观测听法的意义［J］.中国听力语言康复科学杂志，2006（3）：19.