胫骨下1/3螺旋形骨折合并隐匿性后踝骨折的治疗分析

沈洪晖,沈国平,何辉,李海涛

胫骨下 1/3螺旋形骨折伴后踝骨折临床上比较少见,其中后踝骨折多为裂纹骨折或移位不明显,不易通过X线片观察到骨折线,相关报道X线片的漏诊率高达 67.9%～91. 2%[1]。漏诊的隐匿性后踝骨折如果没有采取相应的治疗,会导致踝关节创伤性关节炎的发生。对此类胫骨下 1/3螺旋性骨折伴隐匿性后踝骨折的分型、治疗报道较少,而且样本量少。我院于 2005年2月至 2011年 6月收治胫骨下 1/3螺旋形骨折22例,其中有显性后踝骨折6例,隐匿性后踝骨折5例(4例术中发现,1例术后发现),现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例,男性15例,女7例;年龄29～58岁,平均年龄38岁。左侧15例,右侧7例。胫骨为螺旋形骨折,内下外上型;2例腓骨中段骨折,20例为腓骨近端螺旋形骨折;内踝骨折1例,均为闭合性骨折。受伤后2～4 h入本院摄胫腓骨全长和踝关节X线片,没有踝关节的CT和M RI检查。2～5 d内手术。

1.2 诊治方法 本组病例均在连续硬膜外麻醉下手术,采用胫骨髓内钉固定8例,胫骨下端前侧钢板1例,胫骨前外侧钢板 13例;2例腓骨中段骨折采用重建钢板固定,其余腓骨均未固定;6例有显性的后踝骨折采用经钢板由前向后拉力螺钉固定。术中有4例患者在固定钢板最远端时发现后踝骨折并发生分离,予改变螺钉型号或克氏针结合固定(见图 1～9),回顾术前踝关节X线片,仍无法观察到骨折线位置和骨折移位情况;其中 1例予以做后外侧切口复位后踝骨折块,再进行螺钉固定。术后早期行膝关节和踝关节的功能锻炼,无伤口感染和骨髓炎的发生。

2 结 果

本组病例均获得随访,时间3～24个月,平均 11.2个月。术后摄片确定有骨性连接后,逐步负重。其中1例采用胫骨髓内钉固定的患者术后1个月复查X线片发现后踝有骨折线,移位小于2 mm,骨折块大小占踝关节的 1/4,予立即短腿管型石膏固定4周后功能锻炼。回顾本例术前和术后X线片均未发现后踝的骨折线。所有病例在随访期间均未发生创伤性关节炎。

图1 术前胫腓骨X线片示右胫骨下 1/3螺旋形骨折伴腓骨骨折,无后踝骨折

图2 术中下端螺钉把隐匿性的后踝骨折顶起并有明显分离

图3 更换螺钉和克氏针相结合复位固定后踝

3 讨 论

图4 术前胫腓骨正位X线片

图5 术前胫腓骨侧位X线片

图6 踝关节侧位X线片未见后踝骨折

胫骨下 1/3螺旋形骨折伴后踝骨折发病率不高,伴有隐匿性后踝骨折更是少见。相关的报道不多,而且数据有一定出入。 Kukkonen等[2]利用X线片回顾性研究发现胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率25%。郑移兵等[3]利用X线片回顾性研究发现,胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率为36.68%。殷耀斌等[4]利用X线片和CT检查发现胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率54.2%。郭智萍等[5]利用 CT、M RI回顾性研究发现胫骨螺旋形骨折中合并后踝骨折的发生率 83.0%。可以发现,不同的检查方法是造成数据偏差的原因,X线片检查发现骨折率低,而CT和M RI检查骨折发现率高。单纯的X线片检查是产生后踝骨折漏诊的主要原因,也是隐匿性后踝骨折存在的因素。

图7 术中下端螺钉把隐匿性的后踝骨折顶起并有明显分离

图8 更换螺钉复位固定后踝

新鲜的裂纹骨折和软骨骨折在X线片上很难显示;同时踝关节的侧位片上由于腓骨的重叠,很容易漏诊或忽略;X线片的组织分辨率和密度分辨率低;医师对胫骨下 1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的认识度不够。这些都是造成后踝被漏诊或成为隐匿性骨折的原因。本组病例术前只有X线片检查,均没有CT检查,合并后踝骨折50%(11/22);其中胫骨下 1/3螺旋形骨折合并显性后踝骨折27.2%(6/22),合并隐匿性后踝骨折22.7%(5/22)。隐匿性后踝骨折中,4例为术中发现,是由于应用胫骨下端前外侧解剖型钢板,螺钉由前向后置入,螺钉远端顶起已有隐匿性骨折的后踝,并有明显分离(见图 2～3);1例是胫骨应用髓内钉固定,术后踝关节功能锻炼 1个月后发现后踝有骨折伴分离。我们体会,22例胫骨下 1/3螺旋形骨折病例中,着重关注于胫骨的螺旋形骨折和腓骨骨折,没有充分注意到踝关节受损情况;对胫骨下 1/3螺旋形骨折伴隐匿性后踝骨折这一类型的病例认识度不够,术前没有及时加做 CT及M RI检查。

图9 术后胫腓骨正侧位X线片

胫骨下 1/3螺旋形骨折伴隐匿性后踝骨折,胫骨骨折多为内下外上型,腓骨大多为上段螺旋形骨折,相关报告有腓骨中段、下段骨折[6]。对此类骨折受伤机制相关文献表述较少,且样本量少,没有系统准确的阐述。张英泽等[6]和侯志勇等[7]认为受伤机制是由于运动中足踝部固定,患肢由于惯性继续向前运动,并向外旋转外力持续作用于胫骨干造成胫骨下 1/3螺旋形骨折,胫骨向前运动与距骨发生剪切或由于下胫腓骨后韧带牵拉造成后踝骨折。本组病例中,1例同时伴有内踝骨折,相关报告也有合并前踝、内踝骨折的病例[4,5],这样就很难用上述的受伤机制来解释合并前踝、内踝骨折。我们对上述受伤机制进行补充：在外旋转力持续作用于胫骨干造成胫骨下1/3螺旋形骨折的同时,踝关节处于旋前位,踝关节内侧极度紧张,持续作用造成内踝的骨折,距骨继续收到外旋的应力,以外侧为轴向前外方旋转,引起下胫腓前韧带断裂或撕脱性骨折,外旋转力继续作用,导致胫腓骨骨间膜撕裂,腓骨中上段骨折,下胫腓后韧带牵拉引起后踝骨折。

胫骨下1/3螺旋形骨折伴显性的后踝骨折临床上容易诊断和治疗;对于伴有隐匿性的后踝骨折,术前和术中又没有及时发现,术后再进行补救处理就相当棘手。首先,要避免漏诊,其次应选用合适的治疗手段和恰当的内固定。胫骨下1/3螺旋形骨折或伴有腓骨骨折的病例应高度注意踝关节的受损情况,单纯的X线片检查是不可取的,CT检查是减少漏诊的一个重要的手段。 CT断层扫描与图像的后处理技术相结合能准确的显示隐匿性骨折的位置、骨折块的大小和类型[8,9]。我们也要认识到 CT并非能绝对准确诊断隐匿性骨折,郭智萍等[5]报到与 M RI相比,CT的准确率为 94.9%。M RI检查因检查条件和费用问题,并不能用于每一个病例。在不能完全排除有隐匿性骨折的情况下,我们建议使用胫骨下端前外侧钢板作为首选内固定,特别是只有 X线片检查时。使用胫骨下端前外侧钢板可以有效的固定隐匿性的后踝骨折,同时还可以发现潜在的隐匿性后踝骨折(见图3,见图7～8)。如使用髓内钉和内侧钢板,在没有确定后踝是否有骨折、骨折类型,特别是骨折块占踝关节面积的大小时,这是极为盲目的,很有可能术后产生后踝的移位和创伤性关节炎。本组病例中有 1例术中应用髓内钉固定胫骨,术中、术后摄片均没有发现后踝骨折,直到术后 1个月复诊时发现有后踝骨折。我们考虑可能是胫骨固定术后踝关节功能锻炼,距骨的剪切力引起后踝骨折移位。

总之,胫骨下 1/3螺旋形骨折合并隐匿性后踝骨折的比率高、漏诊率高。术前没有CT、M RI检查能够确诊后踝骨折类型和大小时,胫骨下端前外侧钢板可作为首选的内固定。同时,由于本组样本量小和相关报道的病例也少,在骨折的受伤机制和骨折分型方面有待进一步商榷。

[1] Hou Z,Zhang Q,Zhang Y,et al.A occult and regular combination injury：the posterior malleolar fracture associated with spiral tibial shaft fracture[J].J Trauma,2009,66(5)：1385-1390.

[2] Kukkonen J,Heikkila JT,Kyyronen T,etal. Posterior malleolar fracture is often associated with spiral tibial diaphyseal fracture：a retrospective study [J].J Trauma,2006,60(5)：1058-1060.

[3] 郑移兵,倪前伟,齐越峰,等.胫骨中下 1/3、腓骨上段螺旋形骨折并后踝骨折临床分析[J].临床误诊误治, 2011,24(2)：27-28.

[4] 殷耀斌,李庭,王满宜.胫骨中下 1/3螺旋形骨折合并后踝骨折形态学分析 [J].山东医药,2010,50(44)：14-16.

[5] 郭智萍,李石玲,张英泽,等.CT和 M RI在胫腓骨螺旋骨折合并后踝隐匿性骨折中的诊断价值[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(5)：429-432.

[6] 张英泽,侯志勇,张奇,等.胫骨下 1/3螺旋骨折合并后踝骨折的损伤类型及分度 [J].河北医药,2007,29 (12)：1337-1338.

[7] 侯志勇,张英泽,潘进社,等.胫骨下 1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的致伤机制及漏诊原因分析[J].中华创伤杂志,2006,22(2)：152-154.

[8] 茅凌洲,蔡明,蔡新宇,等.CT三维重建技术在后踝骨折诊断中的应用[J].山东医药,2009,49(19)：69-70.

[9] 吕东亮,金晶,谷水君,等.多层螺旋 CT足踝部隐匿性骨折的诊断价值[J].中国骨伤,2011,24(6)：522-526.