髋关节内侧切口在股骨近端内侧病变手术中的应用

陈涛,尚希福,贺瑞,胡飞,葛畅

(安徽医科大学附属省立医院骨二科,安徽合肥 230001)

1908年 Ludloff首先介绍了一种髋关节的内侧切口,但后来使用该切口进行手术的人很少,各种专业书籍中涉及该切口的内容也很少,这种切口仅用于成人的内收肌松解和闭孔神经手术,至于使用该切口进行股骨近端内侧病变的切除,临床上更是较为少见。2008年6月至2011年6月,我科收治 16例股骨近端内侧病变患者,均采用髋关节内侧切口进行手术,疗效满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组病例16例,男7例,女9例;年龄21～56岁,平均34岁。其中为单侧股骨近端内侧病变11例,全身多发病变5例。左侧9例,右侧7例。其中,5例为股骨小转子骨样骨瘤,6例为滑膜软骨瘤,5例为股骨颈内侧的内生软骨瘤,患者术前均有髋关节疼痛及活动受限,术后均由病理证实诊断。

1.2 髋关节内侧切口的解剖基础

1.2.1 内侧切口的浅层解剖 内侧切口入路切开皮肤显露浅筋膜,可见上部的阴部外静脉及其分支和下部的股内侧浅静脉及其分支。分离浅筋膜显露深筋膜,深筋膜内可见缝匠肌肌纤维从外上斜向下内,长收肌的肌纤维从内上斜向下外,两块肌肉上部构成“股三角”的内、外侧边界;股三角前面中部浅筋膜内有大隐静脉及其属支,股三角内从外向内依次有股神经及其分支、股动脉及其分支和股静脉及其属支。根据手术的需要沿长收肌表面切开阔筋膜从长收肌内侧缘分离进入长收肌与股薄肌间隙。

1.2.2 内侧切口的深层解剖 切口的上部显露股内侧的股静脉,中间的股动脉和外侧的股神经。沿长收肌的内侧缘进入长收肌与股薄肌,并予以分离,可以显露长收肌深面的短收肌、大收肌和斜过短收肌闭孔神经前、后支,闭孔神经前支分布到长收肌、股薄肌、短收肌,后支分布到闭孔外肌和大收肌的前部[1](见图 1)。

图1 右侧大腿前内侧肌肉及神经

1.3 手术方法 在股动脉内侧2～3cm,腹股沟韧带远端2 cm处,做约 4 cm横行切口,显露耻骨肌与长收肌,向外侧牵开阴部外动静脉和旋股内动静脉。沿着肌肉间隙进入,必要时沿肌肉方向纵向打开肌肉,牵开后可显露小转子和关节囊内侧部分,可将长于股骨近端内侧的病变清除,小转子和股骨颈内侧的良性病变都可经此切口予以清除。

1.4 临床观察指标 记录16例患者的手术时间、术中出血、术后引流量、术前及术后患者髋关节的 Harris评分。

2 结 果

16例患者均得到随访,随访时间1～36个月,平均 18.9个月。内侧切口组手术时间为(48±2.3)min,术中出血量(100±8.6)mL,术后引流量为(80±6.5)mL。术前 Harris评分(75.3±0.3)分,术后 Harris评分(94.4±0.2)分。术后无一例出现关节感染及脱位,随访期间未发现患者有股骨头坏死。典型病例影像学资料见图 2～5。

图2 X线片示左股骨颈病变(箭头指向)

图3 CT示左股骨颈病变(箭头指向)

3 讨 论

图4 手术切口位置(箭头指向)

图5 术中股骨颈病变位置(箭头指向)

髋关节内侧入路是 Ludloff在 1908年设计的手术入路, Mallon在1993年对此手术入路进行了详细的描述。Keats在1967年还利用该切口到达股骨小转子来松解髂腰肌的挛缩[2],现在这种髋关节的内侧切口主要用于儿童的内收肌松解和闭孔神经手术,由于这种切口较小,软组织较为松弛,还有许多医生用这种切口进行儿童先天性髋关节脱位的治疗[3]。但这种切口很少用于成人的髋关节脱位,仅用于内收肌松解和闭孔神经手术[4]。内侧切口组在手术时间为(48± 2.3)min,术中出血量(100±8.6)mL,术后引流量为(75.3 ±0.3)mL,术后 Harris评分(94.4±0.2)分。可见通过该切口去处理一些股骨近端病变创伤较小,术后功能恢复满意。常规的前外侧或后外侧切口创伤较大,特别是对一些股骨近端内侧的病变,清除往往不彻底[5],而前内侧切口可以直接显露病变组织,无论是刮除病变还是植骨,操作起来都相对容易。但前内侧手术风险也较大,在内侧入路浅层组织分离时,股内侧浅静脉和阴部外静脉应该尽量予以保留,因为它们是大隐静脉的分支,但如果影响到手术的显露也可予以结扎。手术中长收肌是重要的手术标志物,在做浅层分离时,只需在长收肌的内侧分离,其它部位的筋膜可予以保留。如果术中需要处理股骨小转子以上或髋关节的病变,可从缝匠肌与长收肌之间经髂腰肌与耻骨肌间隙到达病变部位,但如果病变位于小转子下方,可从长收肌与股薄肌之间经短收肌、大收肌与耻骨肌间隙到达病变部位。髋关节的内侧入路均以长收肌为标志,根据病变的位置可以选择由长收肌外侧缘进入或者由长收肌内侧缘进入[6]。

髋关节的血供由两个动脉环提供,即近侧的动脉环和远侧的动脉环。近侧的动脉环由旋股内、外侧动脉及臀上、臀下动脉在髋臼周围吻合形成,远侧的动脉环由旋股内、外侧动脉在股骨颈基底部吻合形成[6],又称股骨颈基底动脉环。近侧环主要分布于髋臼、股骨头凹周围及关节囊近侧,远侧环主要供应股骨头、颈,大、小转子及关节囊的远侧。动脉环之间通过臀上、臀下动脉,闭孔动脉的分支及关节囊的动脉支相吻合,其中远侧动脉环对于髋关节的血液供应起重要作用,远侧环(股骨颈基底部动脉环)在股骨颈后方的基底部转子窝处走行,所以前内侧切口对股骨颈基底动脉环的影响较小。因此很少引起股骨头坏死。对于股骨近端的病变大部分临床医师仍采用后外侧切口,但后外侧切口往往会破坏较多的髋关节结构,从而影响股骨头、颈的血供,进而出现股骨头坏死。在本组 16例患者的随访中,无一例股骨头坏死。

对于一些股骨近端的病变,髋关节前内侧切口距离病变最近,因此手术时间最短,术中术后出血少,对髋关节功能的影响较小,术后恢复时间缩短。因此本组医师推荐在股骨近端病变的手术治疗中选用髋关节前内侧切口。

[1] 叶斌,于光生,苗华,等.髋关节内侧入路应用解剖[J].解剖与临床,2006,11(3)：147-148.

[2] Keats S,Morgese AN.A simpleanteromedial approach to the lesser trochanter of the femur for the release of the iliopsoas tendon[J].J Bone Joint Surg (Am),1967,49(4)：632-636.

[3] Zamzam MM,Khosshal KI,Abak AA,et al.Onestage bilateral open reduction through medial approach in developmental dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91(1)：113-118.

[4] Koizumi W,Moriya H,Tsuchiya K,et al.Ludloff′s medial approach for open reduction of congenital dislocation of the hip.A 20-year follow-up[J].J Bone Joint Surg(Br),1996,78(6)：924-929.

[5] Mankey M G,Arntz GT,Staheli L T.Open reduction through a medial approach for congenital dislocation of the hip.A critical review of the Ludloff approach in sixty-six hips[J].J Bone Joint Surg(Am),1993,75 (9)：1334-1345.

[6] Okano K,Enomoto H,Osaki M,et al.Femoral head deformity after open reduction by Ludloff′s medial approach[J].Clin Orthop Relat Res,2008(466)：2507-2512.