影像学检查对肝门胆管狭窄的临床诊断价值

倪克诚，季锡清

肝门胆管狭窄病因诊断得益于现代影像学技术的发展，如超声(ultrasonography，US)、逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)、MRI和核磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)技术的临床应用，为良恶性病灶可切除性术前评估和治疗方法的选择提供依据。本研究回顾了近年来肝门胆管狭窄患者病例资料，分析各影像学诊断方法的临床适用情况，以评价其对肝门胆管狭窄诊断的临床价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集北京军区总医院1998—2007年肝门胆管狭窄的143例患者的完整资料，其中男97例，女46例，年龄34～87(平均58.7)岁。经病理诊断73例，手术诊断35例，临床诊断35例。

1.2 方法 所有肝门胆管狭窄患者均经US、ERCP、PTC或者MRI+MRCP检查。对各检查结果评估分析，了解肝门胆管狭窄的常见原因，并将各影像学诊断结果进行比较以评价其临床诊断价值。

1.3 统计学处理 用SPSS 12.0软件进行统计学处理，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 肝门胆管狭窄的病因 本组肝门胆管狭窄病变143例，其中恶性狭窄121例，良性狭窄22例，分别占总数的84.62%与15.38%。恶性胆管狭窄中肝门胆管癌比例最大，其次为胆囊癌、肝细胞癌并发胆管癌栓、结肠癌肝门转移;良性狭窄中主要是损伤性胆管、胆管囊肿4例，其次为硬化性胆管炎、胆管结石、Mirizzi综合症。见表1。

表1 143例患者肝门胆管狭窄的病因分析

2.2 肝门胆管狭窄影像学诊断结果 见表2。

表2 肝门胆管狭窄各影象学诊断符合率比较

3 讨论

肝门胆管狭窄病因较多，分为良性病变和恶性病变。由于疾病早期无特异性表现，早期诊断亦远未成熟，因此肝门部狭窄的良、恶性鉴别比较困难，运用各影像学诊断技术可为鉴别良、恶性病变作出初步判断，减少盲目手术探查，确定癌肿累及胆管范围、毗邻器官受浸润、肝脏和淋巴结转移以及腹腔种植等情况，更好地为病灶可切除性的术前评估和治疗方法的选择提供依据。本组143例肝门胆管狭窄病例中，恶性121例，良性22例，可见恶性病变是肝门胆管狭窄的主要原因。肝门胆管癌占主导，其次为胆囊癌、肝细胞癌并发癌栓、结肠癌转移，其他腹部肿瘤肝门区转移灶。本组121例恶性狭窄中，肝门胆管癌占85.95%，胆囊癌占8.26%，肝癌占3.31%，结肠癌肝转移占2.48%。与文献报道恶性肝门狭窄病因构成比几乎一致［1］。良性病变多由损伤、畸形、结石、炎症等所致，其中医源性胆管损伤最为常见。本组22例良性狭窄中，损伤性胆管占54.55%，胆管囊肿占 18.18%，硬化性胆管炎占13.64%，胆管结石占9.09%，Mirizzi综合症1例。与Larghi等［2］报道统计基本相符。国内外报道关于良性肝门狭窄的病因大致相同，医源性损伤都占有较重要地位。尤其当前时兴微创外科腹腔镜切除胆囊，由于胆管解剖学变异，受损伤几率高［3］。

US以无创、简便、经济、高效的特点成为诊断胆道狭窄疾病的首选方法，其影像图显示肝内胆管普遍性扩张、胆囊缩小、肝外胆管不扩张，则提示肝门胆管狭窄。表现为胆管截断，或呈萝卜根样狭窄，有时截断处可见低回声肿块。US尚能发现肝门、肝十二指肠韧带周围有无肿大淋巴结、肝脏有无转移病灶、有无腹水以及胆囊是否存在病变，高质量的US通常已能初步定性肝门胆管狭窄性质，但尚需诸如CT、MRI、MRCP、ERCP、PTC等检查进一步确定病变局部变化以及狭窄远端及近端发生的各种后果［4-5］。

US是诊断肝门胆管狭窄的首选，且可作为筛查手段。US不仅可以提供肝门胆管狭窄的定位诊断，还可以发现有无肝内肿瘤转移或其他病变，若辅以彩色多普勒还可判定肿瘤的供血情况及肝动脉和门静脉的关系，甚至了解狭窄部位液流的成穴效应［6］。实时US能显著提高肝门胆管狭窄定性、定位诊断［7］。然而，对早期肿瘤所致肝门胆管狭窄诊断困难。对某些胆系术后、肥胖、肠腔胀气较多的患者而言，US检查不尽人意，良、恶性狭窄不易鉴别诊断且漏诊率较高。肝门胆管狭窄但未完全梗阻，ERCP显示胆管狭窄形态和范围;完全性梗阻，仅能显示梗阻远端胆管情况。既能对病变诊断，又能针对性治疗，ERCP被视为诊断胆胰管梗阻金标准。当然ERCP仍存不足，此法仅能显示胆管腔形态，不示胆管壁病变情况，难以定性诊断;对黄疸明显患者，梗阻近侧胆管显示欠佳或不能显示，术前评估病灶可切除性及近侧累及范围帮助不大;诱发急性梗阻性化脓性胆管炎时延误手术治疗时机［8］。笔者体会是，遇胆管狭窄、梗阻明显时最好试用导丝探查，试探其能否通过狭窄，如通过，则置入鼻胆管引流，既预防胆管炎，又取胆汁标本，有助胆管狭窄定性诊断且可注入照影剂行胆道照影，了解肝内胆道树全貌。若显示肝内胆道树图像技术当推PTC，对肝门胆管狭窄而言，肝内胆管扩张明显，压力较高，行PTC后胆漏发生率较高;再者，左、右肝内胆管被肝门狭窄分割时，易显示右侧胆管情况，左侧胆管显示率低。若PTC与ERCP联合起来检查可互为补充，完整显示梗阻点远近端情况。PTC对早期病变有较高显示率，且可区分结石与肿瘤，尤其对肝门肿瘤，其诊断准确率高达90%以上，对术前确定手术方案具有重要意义［9］。也有文献报道，PTC对判断手术切除价值有限，还可能存在胆漏及其他并发症［10］。笔者认为很多合并症和PTC本身并无直接联系，PTC是安全系数很高的一项有创检查，手术前一天或当天先行PTC再手术，能及时处理胆漏。即便如此，随着成像技术不断提高，PTC日渐被MRCP替代。

MRI和MRCP技术的出现可弥补上述各种影像学检查技术的不足，MRCP具有无创、安全、操作简便、可任意断层扫描、高度的软组织分辨力和血管显像新技术，几乎无禁忌证和并发症。能获得与直接胆道造影的ERCP、PTC检查一样完整、直观的胆管树三维图像，且不受左右肝管被肿瘤分隔的影响，显示胆管不规则截断，鸟嘴样狭窄，环状缩窄，椭圆形或结节状充盈缺损等肿瘤征像，反映出癌肿累及胆管的范围［11］。必要时采用MR门脉血管成像技术，可显示门静脉及其主要分支是否累及。准确、快速确定梗阻原因，满足临床需要，在计划手术方面也优于ERCP。本组121例恶性病变中26例行MRI和MRCP，符合率100.00%;良性病变22例中11例行该检查，符合率100.00%，与文献报道MRCP的诊断率相符［12］。其局限性是不能在诊断同时对病变活检和介入治疗，不具备ERCP、PTC引流或放置支架等介入治疗作用。

本组结果表明，对肝门胆管狭窄的诊断顺序，笔者的经验是，US检查初步筛选，US检查结果不明确的应结合病情尽量采用MRI+MRCP检查，对不适合做MRI+MRCP检查及需要做姑息治疗的患者应行ERCP和PTC检查，以便进行置管引流和放置金属支架的处理。MRI+MRCP联合应用，既综合了ERCP和PTC优点，又避免了其不足，因此适时选择应用上述各影像学检查对于术前的正确诊断、判断病变范围及肝内胆管受累及程度、可切除性预测具有重要的临床价值。

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(本文编辑:王映红)