心肌肌钙蛋白I对蒽环类化疗的白血病患者心脏毒性的检测作用研究

陆粤就 陆森

蒽环类（ANT）药物具有高效抗血液系统肿瘤作用，临床化疗方案中ANT药物呈现剂量—效应线性关系，单剂量增加其心脏毒性也愈突出[1]。由于患者个体差异及心脏毒性的持续进展，即使极低的累积剂量也会导致部分患者心肌受损甚至逐渐恶化导致心肌病，因此早期检测对减少ANT药物心脏毒性意义重大。本研究通过观察53例白血病患者化疗期间心肌肌钙蛋白I（CTnI）及左心室射血分数（LVEF）的变化，探讨CTnI对ANT药物引起的心脏毒性的检测作用。

表1 两组患者化疗前和各化疗周期第2天血清CTnI比较（×10-3ng/mL，）

表1 两组患者化疗前和各化疗周期第2天血清CTnI比较（×10-3ng/mL，）

注：与C0比较，aP<0.01；与CTnI-组比较，bP<0.01。

组别 例数 C0 C1 C2 C3 C4 CTnI+组 21 1.12±0.79 2.32±0.35ab 127.43±121.82ab 82.30±57.42ab 89.51±57.73ab CTnI-组 36 1.07±0.86 1.51±0.63a 8.18±16.57a 3.02±1.48a 3.69±2.31a

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院血液肿瘤科2008年1月～2011年12月收治的接受ANT化疗治疗的白血病患者57例，其中男31例，女26例；年龄14～63岁，中位年龄35.7岁。根据临床症状、血常规[2]、骨髓形态学检查、免疫标记、染色体及分子生物学等检查均证实为急性白血病，其中急性髓细胞性白血病（AML）45例，急性淋巴细胞白血病（ALL）12例。所有患者化疗疗程全部结束，达临床完全缓解接受定期随访。排除治疗前已有心肌缺血损伤史、心律失常、先天性心脏病、心肌病及心力衰竭；合并急性感染；合并高血压、糖尿病、水电解质紊乱及肝肾功能不全者。根据文献[3]报道，当血清CTnI≥0.1ng/mL时心脏毒性发生率明显升高，因此将患者按化疗期间血清CTnI浓度分为CTnI+组21例（血清CTnI≥0.1ng/mL）和CTnI-组36例（血清CTnI<0.1ng/mL）。

1.2 治疗方法 AML患者化疗方案为DA方案，具体为柔红霉素（DNR）45mg/m2，第1～3天；阿糖胞苷（Ara-C）100～150mg/m2，第1～7天。ALL患者化疗方案为VDLP/VDP方案，具体为长春新碱1～2mg，第1、8、15、22天；柔红霉素（DNR）45mg/m2，第1～3天；泼尼松40～60mg/m2，第1～15天，之后逐渐减量至第28天停用；门冬酰胺酶5000～10000U，第19～28天（根据患者具体情况而定）。所有患者均连续接受4个化疗周期，每周期间隔21d。

1.3 监测方法 首次化疗前1d及每化疗周期第2天清晨于安静状态下使用促凝管采集外周静脉血2mL，用酶联免疫法[3]测定血清中CTnI浓度，按时间顺序标记为C0～C5，按血清CTnI浓度将患者分为CTnI+组（血清CTnI≥0.1ng/mL）和CTnI-组（血清CTnI<0.1ng/mL）。所有患者化疗前1周及接受化疗后第3、6个月行超声心动图测量LVEF。

1.4 心脏毒性评价标准[3]心脏毒性事件定义为：⑴LVEF较化疗前下降≥10%；⑵出现充血性心力衰竭（CHF）。

1.5 统计学方法 运用SPSS18.0软件，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验；计数资料比较应用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者血清CTnI浓度变化 从C1～C4共观察详细CTnI数据228个，其中CTnI≥0.1ng/mL的值28个（12.4%）；CTnI+组患者21例（36.8%），其中各周期CTnI≥0.1ng/mL的测量点位C2为8个，C3为9个，C4为11个。（对两组数据有何影响？）对同一化疗周期的CTnI值进行比较，从C1～C4两组间CTnI差异均有统计学意义（均P<0.01），CTnI+组变化幅度大于CTnI-组，表现为反复升高、下降，C2升高幅度最大。与C0比较，两组C1～C4CTnI差异均有统计学意义（均P<0.01）。见表1。

2.2 接受化疗后心脏毒性事件发生率 所有患者首次测量前LVEF均大于60%，接受化疗后3个月，CTnI+组LVEF下降10%以上3例，占14.3%；化疗后6个月LVEF下降10%以上7例，占23.3%。CTnI-组化疗后3个月LVEF下降10%以上1例，占2.8%；化疗后6个月LVEF下降10%以上3例，占8.3%，所有患者均未达到CHF诊断标准。两组组内比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），M3及M6组间比较差异也有统计学意义（均P<0.05）。

3 讨论

蒽环类药物（ANT）具有高效抗血液系统肿瘤作用，能明显降低白血病患者死亡率，ANT药物较严重的不良反应是剂量累积性心脏毒性，而CHF是其最严重的不良反应[4]。

目前认为ANT的心脏毒性主要是通过氧化应激损伤产生的[5]。活性氧簇（ROS）不仅直接破坏心肌细胞，还引起线粒体DNA缺失和突变等破坏氧化呼吸链，进一步增加ROS生成形成恶性循环。由于患者个体差异及心脏毒性的持续进展，加之传统心肌酶谱检查（CTnT、CK-MB）特异性差，而CTnI对心肌特异性及敏感性均较高，因此我们选择CTnI作为ANT心脏毒性早期检测指标。通过测量每个化疗周期中患者血清CTnI浓度，我们发现患者血清CTnI在C2达到峰值，之后呈现曲折性变化，且两组患者组间CTnI差异均有统计学意义（均P<0.01）。通过测量LVEF显示，接受化疗后6个月两组患者LVEF下降10%发生率均显著高于化疗后3个月（P<0.05），且化疗后3个月和6个月CTnI+组LVEF下降10%发生率均显著高于CTnI-组（P<0.05）。报道显示[5]，当LVEF下降≥10%时出现CHF可能性增大，因此当出现以上心脏毒性时应停用ANT或进行药物干预。

综上所述，我们认为CTnI可作为检测ANT化疗的白血病患者心脏毒性的指标，当患者血清CTnI≥0.1ng/mL时应在化疗结束后定期进行超声心动图检查以更有效地监测心脏毒性。

[1]张勇.蒽环类化疗药物对心脏毒性的治疗进展[J].当代医学，2009，15（7）：6-7.

[2]刘传才.32例急性白血病患者血常规六项参数的动态观察[J].当代医学，2011，17(3)：12-14.

[3]崔彦芝.蒽环类药物急性心脏毒性的监测[J].河北医药，2011,33（12）：1824—1825.

[4]侯军.三种蒽环类药物治疗急性白血病的疗效比较[J].第二军医大学学报，2007，23（9）:1040-1041.

[5]徐欣怡.蒽环类药物心脏毒性早期监测方法的评价[J].中国当代儿科杂志，2011，13（6）：490-494.